1 例延迟性支气管异物致脓气胸、支气管胸膜瘘 的治疗体会

石 静，陈 颍，王 影，马岩岩

延迟性支气管异物在临床上发病率不高[1]，临床表现缺乏典型的胸部影像学异物征象[2]。对于不明异物吸入史的支气管异物患者，临床上容易误诊、误治。现将安徽省阜阳市人民医院胸外科成功救治的1 例延迟性支气管异物致右侧大量脓气胸、支气管胸膜瘘患者治疗体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者刘某某，男，51 岁，因“咳嗽、咯黄痰1 周余，发热5 d、胸痛1 h”于2013-12-20 入院。1 周前受凉后出现咳嗽、咯黄痰，痰液粘稠，易咯出，咳嗽为阵发性，晨起明显，后上述症状加重，伴有发热，体温最高39.5℃，热型无规律性。发病后一直在当地诊所抗炎对症治疗（具体药物不详），入院当日给予氨苄西林、头孢呋辛静滴时出现右侧剧烈胸痛，为锐痛，持续不能缓解，伴全身大量出汗。既往史：2013-10-08 发热、咯黄脓痰，因“右下肺部感染”在我院呼吸内科给予抗炎、祛痰等对症支持治疗。吸烟史：1 包/d，持续约30 年。

1.2 入院查体及诊断 体温37.2℃，脉搏85 次/min，呼吸20 次/min，血压114/78 mmHg。神志清楚，急性面容，气喘，口唇无发绀，颈软，气管居中，颈静脉无怒张。右下肺可闻及少量湿啰音。初步诊断：（1）右下肺部感染；（2）支气管异物。

1.3 辅助检查 本院急诊胸部电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）（放射号：1784）示：右下肺病灶考虑肺炎，阻塞性肺炎待排，建议纤维支气管镜检查。血常规：白细胞计数12.5×109/L；中性粒细胞90.6%，肝肾功能及血糖、心肌酶谱未见明显异常。

1.4 治疗方法 入院后经使用阿洛西林联合左氧氟沙星抗感染，氨溴索祛痰、氨茶碱平喘应用。2013-12-24，痰培养及药敏（样本号：8202）示：奇异变形杆菌，药敏结果对头孢唑林、头孢他啶、环丙沙星和复方新诺明耐药；对哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素、呋喃妥因、妥布霉素、头孢替坦等敏感。根据药敏结果，选用哌拉西林他唑巴坦联合丁胺卡那霉素继续抗炎治疗。入院后一直发热，体温波动在38～39℃伴有气喘，病情稳定后于2013-12-23 行纤维支气管镜检查：右下叶基底段管口有新生物，表面光滑，易出血，吸出大量脓液，因患者剧烈咳嗽无法活检。2013-12-30 病情稳定后再次行纤维支气管镜检查，发现右下叶外后基底段开口处存在异物，周围肉芽组织增生，活检取出异物为辣椒。追诉病史患者4 年前饮酒时吃麻辣花生米时大笑、当时出现呛咳，后无任何不适。2014-01-01 因胸闷、气喘加重，急诊床边胸片：右侧大量液气胸，转胸外科急诊行右侧胸腔闭式引流术，术中引流出1 000 ml 黄白色脓液伴大量气体，术后继续选用敏感抗生素抗炎、祛痰、平喘等对症支持治疗。患者术后胸腔引流管一直持续漏气，考虑支气管胸膜瘘。因患者长期发热、饮食较差，低蛋白血症，治疗上保持胸腔引流管通畅、加强营养与对症支持。胸引管第31天未见气体溢出，复查胸部CT 肺复张良好，拔管出院。

1.5 预后 门诊定期随防2 年，偶诉有胸闷，胸部CT 复查肺复张良好，嘱患者院外加强肺功能锻炼。

2 讨 论

气管、支气管异物（tracheobronchial foreign body，TBFB ）是一种临床常见的、危及患者生命的急症。查阅国内文献报道，由TBFB 导致的围手术期死亡率约1.28%[1]，10 岁以下儿童气管、支气管异物约占96%，3 岁以下儿童占60%～70%，20 岁以上呼吸道异物病例数仅占1.7%[3]。文献报道吸入气管内的TBFB 在人体气管内超过一周以上可被临床诊断为延迟性吸入性异物[4]。右侧主支气管短、粗，且走向较垂直，而左侧主支气管长、细，且走向倾斜，故异物落入右主支气管内发生率明显偏高。有醉酒史、镇静药物使用过量史及存在吞咽神经、迷走神经受损疾病是导致成人患者支气管异物发生的主要原因[5,6]，发生误吸时常无任何症状[5]。异物进入气管后，可引起剧烈的、突发的刺激性呛咳，常常伴有憋气、口唇发绀、喘鸣，严重者可表现为吸气性呼吸困难。急性支气管异物根据患者吸入的病史及症状，诊断不难。早期及延迟期支气管异物均可对肺组织产生阻塞性肺气肿，而延迟性支气管异物仅能对肺组织形成肺炎及肺不张[4]。临床表现为寒颤、高热、胸痛、咳嗽、呼吸困难等不适。追诉病史，患者4 年前曾有酒后吃麻辣花生米大笑、当时出现呛咳，后无任何不适，这与文献[5]报道一致。

胸部CT 检查对支气管异物筛查有一定的意义[7]，异物在胸部CT 上可表现为直接CT 征象及间接征象[2]，前者指气管异物在气管管壁上或管腔内形成不同形状的高密度影表现。查阅文献，胸部CT 上的支气管异物直接征像可以确诊支气管异物[8,9]。间接征象指：（1）异物的长期、局限性阻塞气管管腔，造成远心端支气管持续充气或扩张，形成阻塞性肺气肿、肺不张、肺炎及支气管扩张等并发症。（2）另罕见的是异物形成的局限性炎症腐蚀气管、食管壁而形成胸腔内肺部感染、支气管胸膜瘘及气管食管瘘。支气管胸膜瘘及气管食管瘘形成的大量皮下积气及纵隔气肿推动纵隔移位，影像学可表现为纵隔或横膈双边影[2,10]。对于气管异物吸入史不明、长期不能缓解的刺激性咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的患者，胸部CT 检查不能明确诊断，可以考虑行支气管镜检查[9]。

总结本例患者的治疗过程，患者胸部CT 示存在支气管异物征，及时行支气管检查明确诊断及取出异物。出现大量脓气胸时，及时行胸腔闭式引流术，术前及术后都做相应的痰及脓液的细菌培养+药敏，为以后指导临床针对性使用抗生素治疗提供依据。出现支气管胸膜瘘时，保持胸引管引流通畅，鼓励患者深部咳嗽促进脓液排净、促进肺复张，加强营养等对症支持治疗。不足之处：（1）患者二月前因发热、咯黄脓痰，曾在我院呼吸内科给予抗炎、祛痰等对症支持治疗。再次阅读二个月前胸部CT 示存在不典型支气管异物征象。追诉病史患者4 年前饮酒时存在异物吸入史，支气管镜下取出异物为油性辣椒。支气管内的辣椒及其表面的油脂可刺激气管内黏膜增生形成肉芽组织，使气道管腔阻塞，形成一种特殊肺部感染即脂质性肺炎[11]。脂质性肺炎，临床较为少见，误诊率较高，缺乏特异性的临床表现[12]。（2）但本例患者的诊疗中还存在查体不仔细，没有及时的复查胸片、胸部CT 等影像学辅助检查以明确合并脓气胸诊断。（3）术后胸腔引流管持续性漏气，考虑支气管胸膜瘘，为周围型，形成的原因可能是异物形成脓胸的脓液腐蚀周围的组织，使小的气管、支气管壁受损、穿孔或行支气管镜检查及使用操作钳取异物时，发生气管、支气管环壁受损、穿孔导致脓气胸、支气管胸膜瘘产生[13]。本例患者支气管胸膜瘘，术后一直持续漏气，住院时间较长。查阅文献资料，全面综合的对患者全身情况评估，对于能够耐受手术的支气管胸膜瘘患者，应尽早鼓励其进行手术治疗。传统胸外科手术方式以胸膜下余肺全切除或胸廓成形术为主，手术创伤大。杨晓樽[14]报道6 例支气管胸膜瘘患者治疗经验，先开胸手术下对支气管残端进行修补，后再打开膈肌将大网膜移植进入胸腔覆盖支气管残端，这种手术方式治疗支气管胸膜瘘创伤小，效果较好、治愈成功率高。

综上所述，成人延迟性支气管异物常伴有不明误吸史，虽然在临床发病率较低，但误诊率较高。持续的咳嗽、呼吸困难、咯痰，无法减轻症状的老年患者，临床医师应考虑到支气管异物，详细的询问有无异物吸入史，及时行肺部CT 观察有无支气管异物征，必要时行支气管镜检查明确诊断及取出支气管异物[15]。伴有脓气胸、支气管胸膜瘘患者，全身情况不能耐受手术及医疗技术差的医院，应及时行胸腔闭式引流排净脓液促进肺复张，根据脓液细菌培养及药敏，选择使用敏感抗生素，全身给以一般治疗。反之，应尽早手术治疗。