1 540 例经锁骨下穿刺中心静脉置管的操作体会

运学娇，杜乃东，任思思，杨丽艳

中心静脉置管（central venous catheterization，CVC）在临床医学上得到了广泛的应用，尤其对急危重症患者来说有着很大的意义。对于需长期输液和接受化疗的患者来说，CVC 具有快速补液的优点，输入刺激性液体和输血也不会对血管造成较大的压力和刺激，在特殊情况下还能够实施中心静脉压的监测。而且CVC 需要在锁骨下静脉穿刺置管，较颈静脉穿刺更容易固定，不易脱出，不会影响治疗效果。与股静脉穿刺相比，经锁骨下穿刺CVC 的感染发生率更低，其优点是穿刺快、成功率高、皮肤组织创伤小、容易固定且保留时间长，术后护理也比较方便。从解剖角度上讲，以右侧锁骨下静脉穿刺为首选[1]。本文主要探讨1 540 例经锁骨下穿刺CVC 的穿刺技巧及体会，现汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究选择在2015-08 至2018-08 期间进行锁骨下静脉穿刺置管术的1 540 例患者作为基础资料，其中男945 例，女595 例，年龄50～88 岁，平均69.5 岁。

1.2 材料 驼人牌一次性无菌中心静脉穿刺包1套，2%利多卡因1 支（10 ml）、0.25‰肝素生理盐水100 ml。

1.3 方法

1.3.1 术前患者准备 在术前告知患者及家属本手术的方法、目的等，患者签订知情同意书后将其安置为去枕仰卧，将床尾抬高15～25°取头低足高位，在两肩胛骨之间沿胸椎直放一小枕头。仔细观察患者的胸廓形状，以确定穿刺点。

1.3.2 行CVC术 采用3～4 ml 的2%利多卡因进行局部麻醉。首选右侧锁骨下深静脉穿刺置管术，将患者脸部转向左侧，将其头颈部略偏向右侧，将穿刺点确定为锁骨中点下缘下方1～2 cm 位置；穿刺方向由针尖指向胸锁关节后上角，待3～4 cm 后即能达到锁骨下静脉内；确定已经进入血管可往前推进1～3 mm，然后抽回血，然后术者左手固定针体不可移动，右手缓慢送入导丝，而后慢慢退出穿刺针，助手递上扩张器，以尽可能的扩张穿刺点；然后将导管往前推进约12～15 cm，将肝素帽连接；固定导管后，常规消毒穿刺点，并采用一次性贴膜覆盖至置管结束。并实施胸部X线检查，以明确导管位置，同时观察是否存在气肿或大的血肿等并发症。

2 结 果

误入动脉15 例，发生率为1.03%，穿刺失败改行颈内静脉穿刺者10 例，占比0.68%，其中并发气胸1 例 （迟发性气胸1 例），发生率为0.06%，一次成功率98.5%。未发生严重的并发症，如血胸、皮下气肿等。所有患者留置导管7～40 d，平均29 d，在置管期间无血行感染，未发生深静脉血栓形成和血栓性静脉炎等并发症。

3 讨 论

深静脉穿刺置管术目前已经在临床上得到广泛运用，与静脉切开相比，创伤更小，而且该术式操作简单方便，更具安全性，患者和家属也易于接受。在技术方面，深静脉血管的穿刺难度比较大，对于实施者提出了更高的要求，必须熟悉血管的解剖位置，能够做到定位准确，并且掌握一定的进针角度和深度[3]。

3.1 影响CVC效果的原因 对于术者来讲，能够熟悉和掌握血管的局部解剖关系及手术的体位选择是非常关键的因素。锁骨下静脉的临近血管是锁骨下动脉, 其次，第三段的后下方与胸膜顶相邻，而第二段锁骨下静脉与胸膜顶、臂丛、锁骨下动脉都不直接相邻，因此，在该段位置进针最安全，不会对毗邻结构造成损伤[4]。此外，穿刺前向患者说明正确体位的重要性，以得到患者的配合。如为昏迷患者，医护人员协助患者为适宜操作体位，对穿刺成功也是至关重要的，同时减少并发症的发生。简单的记忆体位的摆放：平卧、平肩、展胸、侧头。

3.2 锁骨下静脉穿刺置管特点

3.2.1 优点 穿刺点位置容易确定，方向固定方便，穿刺成功率高，而且术后不会对患者的日常活动产生影响，患者及家属也更容易接受，术后方便护理，不易发生感染，且导管保留时间也比较长等。

3.2.2 缺点 穿刺时一旦术者对进针的角度、深度、位置等各方面掌握不好，会误入动脉，严重者还会刺伤胸膜顶，从而引起肺尖、气胸、血胸等严重并发症的发生。因此，深静脉穿刺置管术要求术者对于该项操作的适应证和禁忌证要牢记于心，并且操作要点必须熟练掌握[5]。

3.3 手术附件注意事项 无菌穿刺导管包打开前仔细检查导管包有无破损、潮湿、过期等。打开后，充分检查导管包内各个附件功能完好，并用生理盐水预冲管路后将导管用生理盐水浸泡，保留导管护套，取出穿刺针，其他部件检查后用导管包内附带的无菌巾覆盖，保证在穿刺过程中尽量减少导管暴露时间，最大限度降低污染率。

3.4 操作要点 将体表骨性标志作为确定穿刺点的一个技巧,也就是先确定在锁骨中点外，皮肤凹陷处, 锁骨中点边缘下2～3 cm，范围2 乘2 为穿刺点，(相当于第二段锁骨下静脉)，针头与胸壁角度在15°，进针深度在3～5 cm 范围内。进针深度可根据患者的体重和体形调整，进针角度不宜过大，否则有可能误伤胸膜顶。虽然进针深度较常规深度深，但因角度比较小，只是增加了皮下潜行的距离，这样针头更易穿过锁骨，同时针头角度降低，以免误穿动脉和胸膜顶，导致皮下血肿或血气胸。

3.5 穿刺针使用要领 穿刺时穿刺针进入皮下后开始且要保持针头负压抽至注射器至少2～3 ml，动作宜慢且轻柔，不仅在进针过程中，而且要在进针一定深度后没有回血时。缓慢退针时也要保持负压，动作宜慢且负压充足。经过笔者多次穿刺经验所得，回血大多是在退针时出现。如果退针过快或者负压不足，很容易错过穿刺进静脉时机，从而穿刺失败。穿刺时如一针未成功，可不用拔针，将针缓慢退至皮下，再次以同一角度不同方向进针，如不成功可逐渐调整角度，再次以平面不同方向进针。切勿盲目在深部皮下更换角度及方向，会增加损伤肌肉、血管、神经的风险，穿刺动作缓慢、轻柔尤为关键。

3.6 扩皮器使用要领 扩皮时尽量使扩皮器进入皮肤1/2～2/3，一手绷紧皮肤，一手捏住扩皮器靠近皮肤1～2 cm 的位置，捏住扩皮器位置过高，易造成扩皮器连同导丝打折，充分扩皮易使导管顺利进入皮肤及血管。但如果年老体弱、皮肤松弛及凝血功能障碍患者，扩皮可适当减少深度，防止出血等问题。

3.7 静脉血的判断 首先观察颜色，颜色较深者为静脉，但因动脉血氧合不高也容易误认为静脉血。因此，不能绝对凭一个特点进行判断，容易混淆动静脉血管。同时应该注意观察血流压力，如已经插入到动脉，则立即断开穿刺用注射器血液会搏动滴出，而静脉血往往需要回抽。还可以连接一次性输液器及液体，观察输液速度及监测中心静脉压力和波形也可判断。如仍不能确定，还可同时采集导管内血液，进行血气分析，通过化验结果进一步分析是否为静脉血液，但这种方法不推荐常规应用。

3.8 导丝的置入与拔出 如在穿刺过程中发现置入导丝困难时, 应根据患者身形不断的调整穿刺针。可沿着针尖斜面方向或再进针少许，亦可抬高或降低穿刺针尾部，使角度发生变化。如仍然不能解决，只能重新选择穿刺点，再行穿刺。也可直接穿刺左侧锁骨下静脉，避免反复多次穿刺同侧静脉，以免造成局部组织损伤及血肿发生。导丝进入过程发现无明显阻力时，再向前推进，切记不可强行插入，以避免对血管壁造成损伤或直接导致导丝弯曲成角或折断。在导丝抽出的过程中，及时关闭通道，以防空气进入导管而引起空气栓塞。