3.0T MRI联合TVCDU在诊断剖宫产瘢痕妊娠中的应用

1.河南省焦作市第二人民医院磁共振 (河南 焦作 454000)2.河南省焦作市第二人民医院CT室(河南 焦作 454000)

金 艳1 赵 庆2

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)作为一种剖宫产切口远期并发症，因早期缺乏特异性临床表现，增加了早期诊断难度，随妊娠进展易对患者身体健康和生命安全造成严重影响，早期诊断和治疗对改善预后有重要意义[1]。目前常用的阴道彩色多普勒超声(TVCDU)在CSP诊断治疗中发挥了重要作用[2]。但其受操作者主观影响较大，且不能准确显示病变部位与周围组织间关系，存在一定局限性。MRI作为一种软组织分辨率高，可多序列、方位成像的诊断方式，联合TVCDU可能对提升诊断准确度有一定帮助[3]。基于此，本研究观察3.0T MRI联合TVCDU在诊断CSP中的应用情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2015年10月至2018年10月我院66例拟诊为CSP患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：既往有一次以上剖宫产手术史，停经，血β-HCG增高，拟诊为CSP者；术前接受3.0T MRI和TVCDU检查者；自愿签订知情同意书者。排除标准：合并心肝肾等脏器功能不全者；有MRI禁忌证者；临床资料不全者。年龄24～37岁，平均(30.3±4.3)岁；既往剖宫产均为子宫前下段横切口，剖宫产次数1次48例，2次18例；手术类型：子宫动脉栓塞联合清宫术37例，清宫术9例，妊娠病灶清除术8例，甲氨蝶呤联合清宫术12例。

1.2 方法3.0T MRI：患者取仰卧位，控制呼吸；采用Siemens Skyra 3.0T MRI超导型磁共振扫描仪，体部相控阵线圈，行常规扫描；扫描序列：横轴快速自旋回波(TSE)：TIWI(TR522ms，TE 21ms)，T2WI(TR 3700ms，TE 93ms)，层厚5mm，层间距1.0mm，矩阵320×320，视野(FOV)350mm×350mm。矢状面T2WI抑脂序列：TR 5000ms，TE 93ms，层厚5mm，层间距1.0mm，矩阵320×320，FOV 260mm×260mm。由2名经验丰富的影像科医师对图像进行观察、分析。

VCDU：嘱患者检查前排空膀胱，取截石位；T采用迈瑞DC-7型彩色超声多普勒诊断仪，阴式探头频率5.0～7.0MHz；经阴道超声探头从不同切面探查妊娠囊、卵黄囊、胎芽及胎心搏动等情况，观察子宫峡部异常回声；由2名经验丰富的影像科医师对图像进行观察、分析。

1.3 统计学分析数据分析用SPSS 19.0软件处理，计数资料以百分比表示，χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义；采用一致性分析的Kappa值分析，Kappa值＞0.7为一致性较高，处于0.4～0.7为一致性中等，＜0.4为一致性较弱。

2 结 果

2.1 3.0T MRI诊断CSP的价值3.0T MRI诊断CSP的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为92.86%(52/56)、90.00%(9/10)、92.42%(61/66)、98.11%(52/53)和69.23%(9/13)，Kappa值0.738。见表1。

2.2 VCDU诊断CSP的价值VCDU诊断CSP的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为82.14%(46/56)、80.00%(8/10)、81.82%(54/66)、95.83%(46/48)和44.44%(8/18)，Kappa值0.468。见表1。

表1 3.0T MRI与病理检查结果比较（n）

表2 VCDU与病理检查结果比较（n）

2.3 3.0T MRI联合TVCDU诊断CSP的价值3.0T MRI联合TVCDU诊断CSP的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为98.21%(55/56)、9.00%(9/10)、96.97%(64/66)、98.21%(55/56)和90.00%(9/10)，Kappa值0.882。见表3。

表3 3.0T MRI联合TVCDU与病理检查结果比较（n）

2.4 3.0T MRI、TVCDU及2者联合诊断CSP价值比较3.0T MRI联合TVCDU诊断CSP的灵敏度、准确度、阴性预测值高于TVCDU(χ2=6.993、5.849、4.350，P＜0.05)；亦高于3.0T MRI，但比较差异无统计学意义(P＞0.05)。3.0T MRI、TVCDU及2者联合诊断CSP特异度、阳性预测值无明显差异(P＞0.05)。联合诊断与病理诊断一致性高于单一方法诊断。混合性不均质包块，内部回声不均匀，可见实性与液性共存(见图6)。

3 讨 论

2.5 CSP患者的超声3.0TMRI、TVCDU表现3.0T MRI：66例患者经MRI诊断为CSP者52例。胎囊型46例：MRI可见椭圆形胎囊，T1Wl呈高信号，T2WI呈高信号，在DWI上呈低信号(见图1、3)。包块型6例：MRI可见不规则团块影，TlWI呈等信号，在T2WI上呈低信号(见图5)。

TVCDU：66例患者经TVCDU诊断为CSP者46例。部分切口处及部分宫腔内孕囊型31例：大部分位于瘢痕上方子宫下段宫腔内，少部分下段深入瘢痕切口处，多呈不规则椭圆形或蝌蚪型变形，深入瘢痕处的孕囊呈锐角，周围可见丰富高速低阻型血流信号(见图2)。切口处肌层孕囊型11例：子宫下段前壁瘢痕处肌层内可见孕囊回声，形态圆形或椭圆形，基本规则，周围可见较为丰富滋养层血流信号(见图4)。包块型4例：声像图表现为子宫内膜增厚，子宫下段剖宫产切口处可见CSP是一种表现为孕囊着床于剖宫产切口处的特殊异位妊娠，因早期缺乏特异性临床表现，增加了诊断难度，随妊娠进展易引起子宫破裂及大出血等症状，严重影响患者的身体健康和生命安全[4]。

TVCDU在CSP的诊断中有着重要意义，其以简单、方便、无辐射、重复性好等优势可实现对孕囊及周围情况的实时观察，且该诊断方式直接贴近宫颈检查，不受腹壁脂肪及肠壁气体干扰，分辨率高，优越性大大高于经腹部超声[5]。文献显示，子宫腔与颈管内未见胚囊、子宫前壁峡部瘢痕处见胚囊或不均质团块附着、瘢痕处肌层连续性中断变薄、胚囊或不均质团块周围可见明显血流信号是CSP的特征性改变[6]。TVCDU可清晰显示妊娠组织、前壁肌层组织情况及周围的血供及来源，有利于医师对上述情况进行观察[7]。本研究中，VCDU诊断CSP的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为82.14%、80.00%、81.82%、95.83%和44.44%，Kappa值0.468，与病理诊断一致性中等，具有一定诊断价值。刘倩等[8]对81例拟诊为CSP患者行TVCDU检查，灵敏度为76.5%，特异度为84.6%，准确度为77.8%，阳性预测值为96.3%，阴性预测值为40.7%，可显示卵黄囊、胚芽和原始心管搏动等情况，在CSP诊断中具有一定价值，与本研究基本一致。但其受操作者主观影响较大，且不能准确显示病变部位与周围组织间关系，存在一定局限性。

图1 34岁，停经46d，阴道流血7d，1次剖宫产史；3.0T MRI示子宫内膜增厚，子宫腔内可见孕囊，孕囊突向子宫下壁切口处，呈鸟嘴样改变，距离子宫浆膜层约3mm，增强后可见孕囊壁增强。图2 TVCDU，与图1为同一患者，子宫下段宫腔内可见孕囊样结构，内部可见卵黄囊，未见明显胚芽结构，孕囊大部分位于下段宫腔内，少部分下段深入切口处。图3 32岁，停经58d，阴道流血10d，1次剖宫产史；3.0T MRI矢状位T2WI+STIR示病灶呈长T2信号灶，其下缘与子宫峡部前壁切口紧贴。图4 TVCDU，与图3为同一患者，宫腔及宫颈管内均未见孕囊样回声，子宫下段剖宫产瘢痕处可见孕囊回声，内见卵黄囊及胚芽，胚芽及孕囊周边均可见血流信号。图5 29岁，阴道流血3d，1年前行剖宫产；3.0T MRI矢状位T2示子宫下段切口处异常信号，部分为高信号，部分为低信号，宫腔及宫颈管内未见类似孕囊信号，峡部异常信号距前壁肌层变薄，异常信号周围增强。图6 TVCDU，与图5为同一患者，宫腔及宫颈管内均未见孕囊样回声，子宫下段可见一混合回声包块，略向外突，内部回声欠规则。

MRI作为一种可多平面、多序列成像，具备高空间分辨率、高软组织分辨率及高血流敏感性的诊断方式，可以清晰的显示宫腔下段妊娠囊的位置，准确测量妊娠囊与前壁肌层的厚度[9]。相对于TVCDU，其可较准确测量病灶的体积，清楚显示子宫瘢痕妊娠的细节特征，反映病灶及子宫周围出血情况，并为临床提供重要参考信息[10]。陈丽等[11]研究显示，MRI显示妊娠囊内出血、宫腔积血、孕囊与切口及周围组织关系优于TVCDU，但在显示卵黄囊、胚芽和原始心管搏动等方面则不及TVCDU。二者联合诊断可能对提升诊断准确度有一定帮助。本研究中，3.0T MRI联合TVCDU诊断灵敏度、准确度、阴性预测值显著高于TVCDU，略高于3.0T MRI，且联合诊断Kappa值高于单一方法诊断，提示联合诊断可显著提升诊断灵敏度、准确度、阴性预测值和与病理诊断是一致性。董双丽等[12]研究发现，MRI与TVCDU诊断CSP均与病理结果的符合度较高，将2种方法联合应用可发挥各自优势，消除不足之处，为临床快速诊断CSP提供更全面详细的信息，与本研究基本一致。

综上所述，3.0T MRI联合TVCDU诊断可结合两者优势，有助于提升诊断灵敏度、准确度、阴性预测值和与病理诊断一致性，对指导治疗方案选择有重要意义。