隐源性缺血性脑卒中合并卵圆孔未闭的临床及影像学检查分析*

王豪，孙园园，邓雅琴，宋嫣 ，夏生根，陈晖 ，罗丽华，汪前洲

（南昌大学第三附属医院1.超声科，2.内分泌科，3.神经内科，4.心内科，江西 南昌 330008）

临床上未能找到明确病因的部分缺血性脑卒中被称为隐源性缺血性脑卒中（cryptogenic ischemic stroke, CS）。本研究对不明原因卒中患者进行筛查，比较卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO）伴CS不同影像学检查方法的优劣，分析PFO与CS的相关性，从而提高对该病的认识和预防能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2017年10月南昌大学第三附属医院收治的CS患者156例作为观察组。其中，男性84例，女性72例；年龄33～55岁，平均（42.00±6.02）岁。排除非CS、脑出血、脑动脉炎症病变伴有出血性梗死、恶性肿瘤及严重肝肾功能损害患者，排除观察组中不能行手术封堵患者。另选取同期于该院就诊的非脑卒中患者148例作为对照组。其中，男性83例，女性65例；年龄31～53岁，平均（40.35±4.52）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。所有研究对象都完成经颅多普勒对比增强试验（contrast-enhanced transcranial doppler,cTCD）和经胸右心声学造影检查，以上检查者都须签署知情同意书。观察组中患者主要临床表现为缺血脑梗死40例、偏头痛24例、眩晕15例、晕厥12例、上肢体无力10例、言语障碍15例、行走不稳13例、双下肢无力8例、视物不清9例、意识不清4例、痴呆6例。

1.2 方法

1.2.1 仪器与方法 选择 IE33心超诊断仪[Philips公司（中国）]和SN-DB-1158型经颅多普勒超声诊断仪（德国DWL公司）。采用经胸右心声学造影（见附图）及cTCD发泡试验，具体方法如下：①患者仰卧于床上，在患者左或右肘静脉留置通路，连接三通管一端安装10 ml装满0.9%氯化钠的注射器；②安装栓子监测设备，主要监测一侧或双侧大脑中动脉；③取10 ml注射器2支，1支抽取0.9%氯化钠9 ml，1支抽1 ml空气，通过三通管将注射器相连，使空气与0.9%氯化钠反复充分混合，形成微气泡；④将微气泡弹丸式注射，观察右心声学造影情况及cTCD有无微栓子信号；⑤阴性者再次将气、水混合物弹丸式注射后5 s行Valsava动作，监测微气泡信号，观察左房是否有气泡显影及微泡数量。

1.2.2 观察指标 PFO发病率和PFO合并ASA检出率。观察两种检查方法参数（包括敏感性、特异性、准确性）。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 13.0统计软件，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以手术封堵为金标准，分别计算观察组中经胸右心声学造影和经颅cTCD诊断PFO的敏感性、特异性、准确性，P＜0.05为差异有统计学意义。

附图 经胸右心声学造影

2 结果

2.1 两组卵圆孔检出参数比较

观察组PFO发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组高于对照组；观察组合并ASA发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组高于对照组。见表1。

表1 两组卵圆孔检出参数比较 %

2.2 观察组中cTCD检查结果

以手术封堵为金标准，cTCD的敏感性、特异性、准确性分别为75.8%（50/66）、88.9%（80/90）、83.3%（130/156）。见表 2。

表2 观察组中cTCD诊断情况 例

2.3 观察组中经胸右心声学造影检查结果

以手术封堵为金标准，经胸右心声学造影的敏感性、特异性、准确性分别为90.9%（60/66）、94.4%（85/90）、92.9%（145/156）。见表 3。

表3 观察组中经胸右心声学造影诊断情况 例

2.4 以手术结果为金标准

比较观察组中两种检查方法检出PFO的敏感性、特异性、准确性。经胸右心声学造影在不明原因急性CS患者检出PFO的敏感性、准确性均明显优于cTCD（P＜0.05）。见表 4。

表4 观察组中两种检查方法检出PFO参数比较 %

3 讨论

PFO是指位于心房间隔的异常通道，可引起右向左分流。在正常人群中PFO的发病率约为30%[1]，在CS患者中PFO检出率高达50%[2]，本观察组中检出PFO不合并ASA发病率约42.3%，对照组PFO不合并ASA发病率10.8% ，差异有统计学意义，证明PFO与CS发病密切。但研究发现很多急性缺血性脑卒中患者常无高脂血症、高血压、糖尿病、颈动脉斑块等这些常见致病因素，即临床认为所谓的CS[3-5]。PFO是右心房的先天通道，在胎儿娩出后会自闭合，但有部分患者卵圆孔终生不闭合。PFO导致CS的机制是反常栓塞：右心压力高于左心，即静脉系统的栓子通过腔静脉回到右心后，不经过肺循环，直接通过未闭的卵圆孔进入左心，流人体循环，堵塞颅内动脉，从而导致脑组织缺血[6-7]，引发系列脑卒中临床症状。近年来，许多研究发现PFO的存在与神经内科疾病（如：缺血性脑卒中、偏头痛等）关系密切，其发生机制认为与反常栓塞有关。

经颅cTCD是具有无创、安全、可操作性强等优点，对PFO 的检测虽然能取得较好的检测效果，但是其相比经胸右心声学造影稍差。它受检查者经验及受检者Valsalva动作等因素影响。3例PFO因患者未完全配合Valsalva动作，cTCD检查漏诊。PFO通常状态下如同单向活瓣，只有当右心压力持续或短暂升高时，PFO才会开放。

经胸右心声学造影通过实时观察左心房内微气泡情况诊断PFO，提高PFO诊断的敏感性，通常微气泡越多，PFO越大，右心声学造影检测敏感性、准确性越高。本观察组中，右心声学造影的敏感性、准确性均优于cTCD，特异性比较差异无统计学意义，可能与样本数偏少有关。以上两种检测方法，均应在静息和Valsavla动作两种状态下进行检测，提高PFO检出率[8-9]。

此外，许多研究表明，PFO与不明原因脑卒中及偏头痛有密切关系，PFO是CS的独立危险因素[10]。对于可能复发的缺血性脑血管事件，不仅需积极进行病因治疗，而且需针对病因及危险因素的早期预防[11]。患者临床上常有不明原因缺血脑卒中、偏头痛、眩晕、晕厥等表现，需筛查有无PFO存在。cTCD和右心声学造影都能有效检测PFO，但各有优缺点，经食管超声心动图（TEE）虽能更直观检测出PFO，孔径大小及分流量程度，但属于有创检查，部分患者不愿接受该检查。cTCD与右心声学造影在诊断PFO，敏感性更高，但对于肺动静脉瘘及其他异常通道诊断存在假阳性。综上所述，诊断PFO需结合多种影像学方法检测，以提高PFO检出率[12]。