超声、MRI辅诊右耳鳞状细胞癌累及腮腺、咬肌1例*

安鹏，王瑜，王启然，袁伟，蔡兰兰，许金枝，王秋阳

（湖北省医药医学院附属襄阳市第一人民医院 超声影像科，湖北 襄阳 441000）

1 临床资料

患者，女性，69岁，主诉右耳前肿块破溃出血1年余，有高血压20年、糖尿病6年、脑卒中2年病史，否认遗传病史及传染病史。

自述1年前赴缅甸东枝市旅游遭蚊虫叮咬耳前部抓挠后出血形成肿块，血糖控制欠佳，肿块渐长感染出血加重，低烧3 d，回国后自行去社区医院静脉消炎治疗3 d无效，后1年自行敷中药瘙痒不止，肿块不断破溃出血不止，局部增大，耳道粘连。

查体：T 39.1℃，嗜睡，面部及伸舌动作良好，心肺部听诊正常，胸片及心电图正常，右耳前褐色肿块局部破溃脓液且听力欠佳。专科检查：右耳前扁椭球形占位，范围约5.3 cm×4.5 cm，质软，活动度欠佳，外耳道狭窄，鼓膜未见明显异常，额镜检查未见穿孔。超声辅检并完善血常规、纯音筛查。超声检查：颈部两侧可见多个肿大淋巴结样回声，较大者大小为1.5 cm×0.6 cm（左），1.7 cm×0.7 cm（右）。右耳皮下距体表0.2 cm处可见一大小约5.9 cm×4.4 cm×5.3 cm低回声团块，边界欠清晰，周边可见毛刺样改变，局部侵入腮腺组织；低回声团块内可见一范围约3.2 cm×1.8 cm稍强回声团，边界欠清晰。CDFI：上述低回声内可见丰富血流信号，RI：0.49。超声印象：①颈部双侧淋巴结肿大；②右耳皮下混合型占位性病变，局部浸润供血丰富，考虑Ca？（见图1）。MRI：右耳前见一形态不规则异常软组织信号影，边界欠清，大小4.1 cm×5.1 cm×5.1 cm，其内信号欠均匀，呈长T1、混杂T2异常信号影，右外耳道欠通畅、周围软组织肿胀。右耳前占位，考虑恶性肿瘤性病变，侵犯外耳道、腮腺、咬肌（见图2）。血常规：NEU 11.33×109个/L，WBC 12.21×109个 /L。纯音听阈示：右耳轻度感音神经耳聋，考虑肿瘤致听神经传导阻碍。

图1 浅表超声提示右耳皮下肿块形成，边界模糊，局部浸润

图2 MRI横断面T1WI提示右耳前恶性肿瘤变，侵犯外耳道、腮腺、咬肌

入院2 d后全身麻醉下行右耳前占位扩大切除术+腮腺切除术+面神经松解术+胸锁乳突肌转移修复术+外耳道成形术。术后取组织（右耳前肿块）病检：高-中分化鳞状细胞癌伴出血，坏死囊性变；神经束侵犯，未见脉管癌栓。免疫组织化学：腺样区CK7-，CK20-，CK5/6+，CKH+，Ki-67LI高增殖。肿瘤分期：T3。见图 3。

图3 病理切片图 （HE×100）

2 讨论

外耳道恶性肿瘤罕见，发病率1/10万[1]，1990年ARRIAGA等[2]做出了耳廓肿瘤的影像学详细报道并制定肿瘤分期方案。该患者考虑蚊虫叮咬、糖尿病加重感染、长期的慢性炎症刺激或长期抓挠表皮组织机化继发恶变有关[3]。首诊耳廓肿物时可应用浅表超声观察其范围、大小、形态、浸润度及淋巴结肿大情况，CDFI可显示肿物血供分布及RI；若发现耳廓耳道边界不清肿块或者淋巴结肿大且血流丰富，RI≤0.7，应警惕耳道肿瘤可能。此外，还可采用弹性成像技术分析耳肿物的弹性值及硬度做出超声分级，深部肿物可采用超声造影方法分析，超声引导下病检是金标准。MRI可清晰显示肿瘤是否侵蚀颞骨、颧骨或颅内组织，增强MRI对隐匿性耳肿瘤诊断及侵蚀范围判读效果佳。鉴别诊断：早期主要与炎症肿块鉴别；炎症肿块超声常呈均质低回声团块，边界清晰，肿块周边可见椭圆形炎症淋巴结肿大，超声造影对耳肿瘤诊断敏感[4]。手术治疗可参考stell制定的耳肿瘤影像学分型。T1：原发肿瘤位置局限，患者无面瘫症状，影像学检查未明确侵蚀周边肌骨组织。T2：肿瘤侵蚀面部周边肌组织，致患者面瘫，超声、MRI、CT提示的深部肌骨组织浸润，但未迁延颞骨及其周边。T3：患者存在严重临床症状，阻碍面部肌肉运动表情运动失调，超声、MRI、CT影像学提示颞颌颧关节、涎腺、颅内等浸润。TX：无法明确诊断分型及临床分期。外耳道肿瘤初期与皮肤疣、表皮痣、不完全脓肿及叮咬疮等难以鉴别，曾有误诊后转皮肤激光科表皮切除的病例，浅表超声扫查具有重要意义[5-6]。

综上所述，首诊医师误诊及患者忽视致外耳道肿瘤及时准确诊断仍存在困难，超声联合MRI是辅诊的关键，病理诊断是金标准。