封闭式负压引流联合超声清创术治疗糖尿病足溃疡的疗效

籍胤玺，金毅，金文波

（河南省南阳市中心医院 内分泌科，河南 南阳 473000）

糖尿病足（diabetic foot, DF）具有较高的发生率，是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症，也是糖尿病患者致死、致残、能力丧失的主要原因之一[1-2]。全身治疗与局部创面处理在DF的治疗过程中具有同等重要的地位，有效的创面处理对最大限度地保全肢体具有重要意义。作为处理复杂难愈合创面的新技术之一，封闭负压引流技术（vacuum sealing drainage,VSD）在DF溃疡治疗中表现出积极的作用，现已广泛应用于临床[3]。超声清创术（ultrasonic debridement machine, UDM）是近年发展起来的创口处理方式，可替代传统的锐性清创治疗，多用于骨科、烧伤科，在压疮的治疗中具有一定的优势。目前，关于两种技术联合应用于DF创面处理的报道鲜见。近年来，河南省南阳市中心医院将VSD技术与UDM结合治疗DF溃疡患者，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月—2016年3月河南省南阳市中心医院诊治的DF溃疡患者153例，均符合1999年WHO制定的DF诊断标准。其中，男性80例，女性73例；年龄44～73岁，平均（55.68±8.66）岁；糖尿病病程1.5～13年，平均（8.81±2.55）年；溃疡病程14～55 d，平均（32.75±4.84）d；全层皮肤缺失者94例，全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱暴露者35例，骨骼暴露者12例，皮下隧道者12例。纳入标准：行患肢彩超声检查均显示血管内膜增厚、节段性狭窄或闭塞等表现；溃疡Wangner分级Ⅱ、Ⅳ级；创面溃疡面积3.5×4.0～6.0×13.5 cm2；创面坏死组织细菌培养阳性；未合并其他类血管性病变、皮肤性病变；以DF为主要病症就诊，未合并终末期肾病。本研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

按入院先后顺序将纳入患者随机分为VSD联合UDM（VSD+UDM）组77例，行UDM后，再进行VSD处理；VSD组76例，常规外科创面彻底清创后行VSD处理。两组性别、年龄、血糖控制水平及Wangner分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

表1 各组临床资料和生化指标比较

1.2.1 仪器与材料 Beckman coulter UniCel DxC 800 Synchron全自动生化仪（德国Beckman公司），Tosoh HLC-723 G7全自动糖化血红蛋白分析仪（美国Sysmex公司），超声清创机（重庆川仪自动化股份有限公司医疗器械分公司），TCM 400经皮氧分压（TCPOZ）检测仪检测（丹麦Radiometer公司）。VSD辅料（武汉维斯第医用科技有限公司），生物透性薄膜（英国S&N公司）。

1.2.2 临床资料和生化指标 收集患者的临床资料，包括性别、年龄、糖尿病病程、溃疡时间、BMI、SBP、DBP及Wangner分级；生化指标包括空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、糖化血红蛋白（HbA1c）。FPG、TC、TG、LDL-C及HDL-C采用Beckman coulter UniCel DxC 800 Synchron全自动生化仪检测。HbA1c采用Tosoh HLC-723 G7全自动糖化血红蛋白分析仪检测（离子交换高压液相法）。

1.2.3 治疗方法 入院后给予控制血糖、抗菌消炎、活血化瘀等对症治疗。在此基础上，VSD组采用常规外科创面彻底清创后行VSD处理，而VSD+UDM组在常规清创处理后，先行UDM清创，再行VSD处理：①采用过氧化氢溶液消毒伤口，再以醋酸氯冲洗创面，手工清理较大的坏死组织，尽量清除并充分引流坏死组织、分泌物及异物；②暴露伤口至与正常组织接近后，采用超声清创机对创口进行清创，设置消耗电源功率≤250 W、有效超声输出功率＜30 W、超声工作频率30～50 kHz。清创刀采用灭菌注射用水消毒后，输入生理盐水，手柄头呈45°角，距离创面约0.5 mm，利用雾状盐水冲刷创面，冲刷时手柄头在创面上均匀、平稳移动，以听到嘶嘶声效果最佳，一般冲洗至暴露新鲜肉芽组织；③伤口清洗完毕后行VSD，VSD辅料主要成分为聚乙烯乙醇水化海藻盐，内含多侧孔引流管，三通接头。首先，根据创面形状、大小，设计剪贴VSD辅料，缝合固定，于约距创面3 cm处正常皮下组织穿孔，将材料上的2根硅胶管从此孔引出。擦净创面周围皮肤，以生物透性薄膜封闭创面，边缘至少覆盖2 cm以上的健康皮肤。采用三通接头将2根硅胶管连接普通吸痰延长管至引流瓶，开启负压，压力设定为125～450 mmHg，注意观察海绵是否有明显收缩，保证创面密闭；④根据患者创口愈合情况，于2～3 d行负压吸引或超声清创，然后4～7 d可根据病情再进行超声清创及继续负压吸引，并辅助其他对症治疗。

1.3 观察指标

每天观察创面愈合情况，于第7天冲洗前进行创面细菌定量培养，计算单位创面面积细菌数，比较第7天的细菌清除率、创面面积、创面缩小面积、创面缩小率。出院时，统计两组的创面愈合时间、住院时间、换药次数、住院费用及治疗前后经皮氧分压。经皮氧分压采用TCM 400经皮氧分压检测仪检测，每隔5 min对患肢足背动脉搏动处、大腿中段、小腿上下段、趾根部的经皮氧分压进行检测，共检测20 min。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，同组内治疗前后比较采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组第7天创面愈合情况的比较

第7天，两组细菌清除率、创面缩小面积及创面缩小率比较，采用t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），VSD+UDM组细菌清除率、创面缩小面积及创面缩小率高于VSD组；两组创面面积比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），VSD+UDM组低于VSD组。见表2。

2.2 两组出院时DF治疗相关指标的比较

两组创面愈合时间、换药次数及住院时间比较，经t检验，差异有统计学意义，VSD+UDM组低于VSD组（P＜0.05）；两组治疗前经皮氧分压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后经皮氧分压比较，差异有统计学意义（P＜0.05），VSD+UDM组较VSD组增高。见表3和附图。

表2 两组第7天创面愈合情况比较 （±s）

表2 两组第7天创面愈合情况比较 （±s）

组别 n 细菌清除率/% 创面面积/cm2 创面缩小面积/cm2 创面缩小率/%VSD 组 76 75.66±12.37 19.28±6.42 2.03±1.38 18.32±8.22 VSD+UDM 组 77 89.33±20.84 15.28±5.79 3.02±1.29 38.64±12.18 t值 -4.926 4.045 -4.583 -12.080 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 两组出院时DF治疗相关指标的比较 （±s）

表3 两组出院时DF治疗相关指标的比较 （±s）

经皮氧分压/mmHg治疗前 治疗后VSD 组 76 45.43±6.22 20.24±4.52 37.29±5.44 3.37±0.02 36.21±9.02 45.82±8.89 VSD+UDM 组 77 25.52±4.41 10.13±2.25 25.81±4.20 3.46±0.01 35.17±8.52 68.58±10.73 t值 22.863 17.548 14.638 -35.272 0.733 -13.667 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.465 0.000组别 n 创面愈合时间/d 换药次数 住院时间/d 住院费用/万元

附图 VSD联合UDM治疗DF溃疡

3 讨论

YAVUZ调查[4]显示，约15%～20%的糖尿病患者在病程中曾出现过足溃疡。JAYAKUMAR等[5]研究发现，几乎所有的DF溃疡创面均存在不同程度的污染，浅表创面细菌与深部细菌不同，且存在多样性。虽然传统冲洗清除术能在一定程度上清除坏死组织和致病微生物，但仍存在容易损伤正常组织、增加伤口疼痛和感染概率等缺陷。本研究采用VSD联合UDM共同处理DF溃疡创面，结果发现，VSD联合UDM可以更有效地清除伤口组织中的细菌，对减轻细菌及毒素负荷、促进伤口愈合、缩短DF溃疡愈合时间具有良好的效果。UDM是一种利用超声波在冲洗射流中产生的“空化”效应，去除伤口或创面细菌以及微小异物的清创方法，其冲洗头可以进入浓腔内进行彻底的清洗，较传统清创术能更彻底清除渗出物及坏死组织。研究[7]认为，低频超声波在媒介传播中的机械效应而产生震荡、按摩等作用均是去除细菌、病毒、真菌及坏死组织的机制。因此，UDM还可以刺激成纤维细胞溶酶体活性，增加蛋白质合成，引起前炎症介质及生长因子释放，促进愈合。

虽然UDM效果显著，但清创术后创面的有效处理亦是促进溃疡面愈合的关键。VSD的主要原理是通过负压吸引避免局部积液，保持创面清洁，同时促进局部血液循环，促进肉芽增生，并抑制细菌的生长，预防感染。VSD可以彻底的清除创面坏死组织和渗液，减少细菌数量，阻止细菌向深部组织侵袭[7]。文献分析[8]显示，与传统治疗手段比较，UDM或VSD治疗DF溃疡均能有效减小溃疡面积，缩短治疗时间，降低截肢率，两者比较无差异。本研究将两者结合使用，通过VSD彻底清除创面坏死组织，并在开放所有腔隙后，利用VSD将区域内的渗液、脓液和脱落的坏死组织及时、彻底地引出体外，兼顾2种治疗手段的优点，加快感染腔隙闭合和感染创面愈合，减少换药的次数，缩短了患者住院时间。

既往研究[9]认为，局部血液循环较差，组织灌注不良是DF溃疡难愈合的重要因素。在本研究中，两组治疗前经皮氧分压比较差异无统计学意义，而治疗后均较治疗前增高，且VSD+UDM组增高比VSD组更明显，提示VSD和UDM均可以改变溃疡组织微循环，两者联合效果更好。研究[10]认为，UDM促进伤口愈合可能与提高局部的经皮氧分压有关。超声波的机械震动可以促进血液循环和淋巴循环，进而提高组织的新陈代谢和再生修复能力。而且超声波的温热作用可使毛细血管扩张，升高局部组织温度，加快血液循环，减轻炎症反应，增加渗出物吸收。

综上所述，VSD联合UDM治疗DF溃疡可促进创面愈合，缩短创面愈合时间和住院时间，治疗效果较传统换药联合VSD更佳。虽然目前VSD材料价格较高，会增加患者的经济负担，本研究中发现，VSD+UDM组与VSD组住院费用比较无差异，而VSD+UDM组其他治疗相关指标则要好于VSD组。因此，建议在患者自身条件允许的情况下，选择VSD联合UDM的治疗方案效果可能会更好。