病有所医：中国特色医疗保障制度发展与完善

王远美

病有所医，是人民基本的健康需求，是人类社会文明进步的重要标志，是国内和谐稳定、持续健康发展的重要保证，也是健康中国实现的应有之义。新中国成立以来，中国医疗保障制度经历了从无到有、从有到优。70年的不懈坚持与努力，太多的经验和教训，成就了今天日臻完善的中国特色医疗保障制度。回顾中国医疗保障制度的历史脉络， 总结经验，取其精华，对全面了解、正确评价和不断深化医疗保障制度改革，建立完善的中国特色医疗保障制度非常必要和迫切。

1 医疗保障制度概述

1.1 医疗保障制度概念

医疗保障制度一般指医疗保险制度。医疗保险制度是为了确保社会经济发展和稳定，在公民年老、疾病、伤残等情况下，由政府和社会依法提供的物质帮助，通过有效的物质帮助能够确保公民的基本生活。医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分，也是目前世界上应用比较普遍的一种医疗卫生费用管理模式。

1.2 医疗保障制度基本特征

（1）普遍性。医疗保障制度既是公民“病有所医”的基本途径和需求，又是整个社会可持续健康发展的重要保障，是世界各国和地区医疗保障制度建设的主要形态，对所有公民均适用。

（2）公正性。公平正义是一国社会制度的基本特性[1]。因此，包括医疗保障制度在内的现代社会保障体系的政策设计也必须符合公平正义原则要求。这也是我国医药卫生体制改革过程中一直遵循的价值原则和目标，并将其贯彻到每个环节。自新中国建立以来，医疗保障制度一直处于不断完善之中，其实质是一个不断走向更高层次公平正义的过程[2-3]。

（3）适应性。作为一项基本的社会制度，医疗保障制度必须与一定历史时期的社会关系和生产力发展水平相适应。医疗保障水平一定要与本国的经济发展水平相适应，不能超越个人、企业、政府所能承担的保障供给能力。我国医疗保障制度的产生和发展历程，突出反映了我国不同发展时期的社会状况和经济发展水平。

（4）多样性。纵观世界各国和地区的医疗保障制度特点和发展趋势，目前还没有发现一种万能的医疗保障制度能够全面覆盖全体居民，每种制度都有其优缺点。各国均会考虑各自的社会状况和经济发展水平、文化传统和价值取向等因素，多采用一种医疗保障模式的基础上，形成多样性、分层次的混合模式实现医疗保障制度的全覆盖，充分发挥社会各阶层的积极作用。如德国以社会保险制度为主，但也有10%左右人群以商业保险解决医疗保障问题。以美国为代表的商业医疗保险类型，政府保障计划约覆盖25%的人群，主要是老年人、儿童和贫困人口；私人保险计划覆盖60%的人群，主要是雇主以购买商业保险的方式为员工提供医疗保障[4]。

2 计划经济体制下中国医疗保障制度形成与规范(1949-1978年)

2.1 医疗保障制度基本形成（1949-1956年）

1949年，新中国成立。由于建国后的国家经济政策受世界局势和前苏联经济体制的影响，我国“医疗保障制度在高度集中的经济体制下建立起来”[5-6]。1956年，全国人大一届三次会议通过了《高级农村合作社示范章程》，不久全国普遍出现了以集体经济为基础，集体与个人相结合，具有互助互济性质的农村合作医疗[7]。至此，我国以公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗为主要内容的医疗保障制度基本形成[8]。

新中国建立初始，百废待兴，人民的健康水平直接影响到国家的建设、生产的发展。在一穷二白的建国初期，国家启动医疗保障制度的建设，直接体现了“为人民健康服务，为社会主义建设服务”[9]。特定的时期，特定的历史阶段，这一初级卫生保健水平的医疗保障制度是时代的产物，适应当时背景下的国情，虽然有着不可回避的问题，但在保证劳动者健康、促进国家建设和经济发展方面起到了非常重要的作用。

2.2 医疗保障制度逐步稳定和规范（1957-1978年）

1957年初，我国社会主义改造基本完成，开启了全面建设社会主义时期。1957年9月，中央在八届三中全会上作了《关于劳动工资和劳保福利问题的报告》。报告明确指出“劳保福利”与我国目前人口多、底子穷、广大农民生活水平还比较低的现状不相适应”；为改变医疗保障制度中存在的不合理和克服严重的浪费现象，并明确了今后卫生医疗工作的方向[10]。1965年10月，卫生部等部门先后发文[11-12]，对公费医疗和劳保医疗制度相关问题进行了适当地调整和完善。在此期间，农村合作医疗制度得到广泛普及和完善。1979年12月，卫生部等联合发文纠正了合作医疗制度中形式主义的东西和不切实际的做法[13]。

在建国初期计划经济体制下形成的中国医疗保障制度，尽管存在国家及企业负担过重、控费机制欠缺、社会化程度低以及公平性差等无法回避的缺陷，但它对于保障人民的身体健康、促进社会主义经济快速恢复和维护社会的稳定起到了突出作用，为世界所瞩目[14]。

3 医疗保障制度转型改革探索(1979-1998年)

1978年12月，党的十一届三中全会确立对外开放而对内改革的路线方针。随着改革开放的不断深化，原来建立在计划经济体制之下的医疗保障制度与改革开放的时代已不相适应，合作医疗和劳保医疗经历了巨大的变革。在农村，集体经济体制逐步得到改革，依托于集体经济的农村合作医疗制度很快衰弱。在城市，由于国有企业经营出现困难，劳保医疗的覆盖率与保障水平显著性下降。有数据显示，1998年城市人口中没有医疗保障的比例达44%，农村人口中没有医疗保障的比例达87%[15]。

20世纪80年代，国家对社会医疗保障制度进行了系列改革和多方面的探讨，对控制医疗卫生费用过快增长起到了一定的作用，但很难从根本上解决原有的各种问题。如1989年卫生部和财政部颁布了《关于公费医疗管理办法的通知》等，对传统公费医疗保障制度改革进行新的探索[16-17]。1989年3月，国务院批转了《国家体改委1989年经济体制改革要点》提出在丹东、四平、黄石、深圳、海南等地进行社会保障制度综合改革试点。1994年，国务院批准在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点，即著名的“两江试点”[18]。在“两江试点”的基础上，1996年4月，国家将试点范围扩大到50多个城市和地区。

自1994年国务院决定在镇江、九江进行职工医疗制度改革试点开始，我国开启了计划经济下的医疗保障制度向市场经济下医疗保障制度转变的改革历程。经过试点，对职工医疗的费用筹措、使用范围、支付形式和管理方式等进行了改革，建立了社会统筹和个人账户相结合的医疗保障制度。试点改革使职工的基本医疗得到保障；医患双方的费用支出制约机制使得医疗费用过快增长的势头有所遏制，促进了医疗保障的社会化，为医疗机构和企业深化改革、建立现代企业制度创造了条件[19]。

4 新型医疗保障制度建立(1999-2008年)

4.1 城镇职工基本医疗保险制度建立

1998年12月，国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式确立了我国城镇职工基本医疗保险制度[20]。该决定计划用3～5年时间，初步建立起社会统筹和个人帐户相结合的基本医疗保险制度，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险等多层次的医疗保障体系[19]。城镇职工基本医疗保险制度的建立，为推进我国医疗保险制度改革提出了总体思路和具体目标，明确了体制框架，为改革提供了科学的指导。

4.2 新型农村合作医疗制度建立

2002年10月，国务院提出在全国建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度，新农合由卫生部负责，医疗救助由民政部负责[21]。2003年1月，国务院办公厅以国办发〔2003〕3号转发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，标志着新型农村合作医疗制度逐步建立，针对农村户籍人口的基本医疗保险制度正式建立[22]。新型农村合作医疗制度2003年初开始试点，之后覆盖面迅速扩大。新型农村合作医疗制度的实施，极大地提升了社会基本医疗保险制度在城乡之间的公平性，且各级财政补贴水平随着国家经济发展逐年增加。

4.3 城镇居民基本医疗保险制度建立

2006年，部分省市开始构建完整的社会基本医疗保险制度体系。2007年，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》出台。该项制度的实施，意味着社会医疗保障制度把我国居民都纳入了保障范围，初步构成了覆盖全体国民的中国医疗保障制度体系。

5 新型医疗保障制度发展与完善(2009-2018年)

5.1 医疗保障向全民医保制度发展(2009-2011年)

2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，旨在着力解决“看病难、看病贵”等问题。2010年，《社会保险法》规定了全民医疗保障制度的基本架构；2011年，人力资源与社会保障部等印发《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》，将领取失业保险金人员纳入职工医保；2012年，6 部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的试点意见》，明确为城乡居民建立大病保险制度；同时，全面推开城镇居民医保制度，重点解决了城市“一老一小”、大学生，以及流动人口参保问题[23-24]。

自此，医疗保障覆盖范围不断扩大，保障水平随着国内经济发展而大幅度提高，医保支付方式改革不断深化，统筹层次不断提升，医疗保障从政策全覆盖走向全民医疗保障制度。

5.2 全民医疗保障制度发展与完善（2012-2017年）

在这个时期，全民医疗保障制度发展并逐步完善，并在部分领域取得突破性进展。2016年1月，国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，在全国范围内建立起统一的城乡居民医疗保险制度[25]。建立统一的城乡居民医疗保险制度对于实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会以及推进医药卫生体制改革具有重要意义。

6 新型医疗保障制度向更高层次迈进（2018年以来）

2018年5月，国家医疗保障局正式成立。集定价、采购、支付与监管于一身的国家医疗保障局，大大拓展了现有医疗保障的管理和服务范围，提升了医疗保障在医疗体系中的作用，有利于统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好地服务于“健康中国”。

牢记初心，不忘使命。借助于互联网、人工智能飞速发展的信息化时代，促进互联网与医疗保障制度的深度融合与创新，不断完善我国多层次医疗保障体系，拓展“互联网+”与大数据在医疗保障制度中的应用与持续创新。实现全国医疗保障大数据互联互通，基本医保全国联网和异地就医直接结算稳步推进，为人民提供更加高效、便捷、安全的医疗保障服务，不断地增强人民群众的获得感和幸福感。

7 结语

医疗保障制度是保障国民健康权的最有效手段之一，关系国计民生。发展并完善全民医疗保险制度，构建全面、公平、高效的社会医疗保障体系，对于社会的稳定、经济的发展以及全面小康的构建具有重要意义。

从1949到2019，70年，医疗保障从覆盖少数人到基本全覆盖；70年，人均预期寿命从35岁增长到77岁；70年，从缺医少药到全民健康……。70年，只是历史长河之一粟，但中国医疗保障制度却从无到优，沧海桑田。70年砥砺奋进，中国医疗保障制度的发展为世人瞩目；70年开拓创新，铸就了中国特色医疗保障制度的辉煌；70年春风化雨，为破解世界性医改难题贡献出了中国智慧。

病有所医，健康中国，已近在咫尺。不论是过去，还是现在，抑或是将来，党和国家始终关心人民群众的身心健康，为人民谋幸福。尤其是党的十八大以来，《“健康中国2030”规划纲要》和《健康中国行动（2019-2030年）》的发布，充分体现党和国家满满的民生情怀。“没有全民健康，就没有全面小康”，一句平凡朴实的话语，表达了习总书记那份对人民深沉、真挚的情感，赢得了全社会强烈而深刻的共鸣！