整合医疗及财务体系探讨

赵 晶 章利铭

美国作家Steven Brill在他的《America’s Bitter Pill》一书中指出，匹兹堡大学医学中心（UPMC）将供应方（医院）和支付方（保险）整合为一体的医疗模式是美国的重要医改模式，代表医疗健康体系的发展方向。整合医疗及财务体系（integrated delivery and finance system，IDFS）是一种新兴的医疗健保整合模式，指大型医疗集团通过整合各种医疗资源，统一各种临床路径、诊疗规范和模式，提供以患者为中心、以医疗质量价值为主体的医疗服务。该医疗集团在提供医疗服务的同时，还作为健康保险集团为投保的患者支付医疗费用。IDFS旨在将卓越的临床服务和激励机制有机地结合在一起，消除过度医疗的弊病，提供高质量医疗和低费用服务。

1 美国IDFS集团运营模式简介

凯撒医疗集团（KP)和UPMC是美国著名的两家IDFS集团，身兼医疗集团与保险集团双重角色。KP是私营IDFS集团，采取封闭型会员制，只为投保会员提供医疗服务。KP采用会员预付费制度，会员缴纳固定的费用给集团保险公司，享受集团提供的一系列医疗服务，包括预防医疗服务、常规医疗服务和专科医疗服务[1]。UPMC是学术型IDFS集团，是半开放型医疗体系，不仅收治本身投保会员，同时也收治其他商业保险和政府医保患者。在过去25年里，UPMC从最初3所医院发展到目前超过39所医院，包括教学医院、专科医院及社区医院；有超过500家门诊，聘任3500多名全国优秀医生和8万多名其他雇员。UPMC服务范围涉及患者的疾病预防、社区初诊、常规急诊治疗、专科诊治及后续一整套康复服务[2-3]。

2 UPMC成功原因分析

在较短的时间内，UPMC显著改善了社区医疗服务，既提高了服务的快捷性及连续性、又降低了医疗成本。更重要的是，显著改善了患者转归。2002-2016年，UPMC收治患者实际死亡与预计死亡之比降低了30%，人力资源利用度和效益成本比显著增长；UPMC收入的年增长率高达11%，远远超过了员工人数的年增长率（5%）。2017年，UPMC年收入超过170亿美元。UPMC的成功使其在临床医学和科学研究方面也名列前茅，跻身世界一流医疗中心之列。那么，UPMC究竟是怎样获得成功呢？

首先，树立以患者为中心的理念，提供便捷的服务。充分遵循以基层社区医疗服务为服务重点的宗旨，实现及时就地看病就医。IDFS首要任务是提高医疗服务的便捷可及性，即为更多患者提供更便利的医疗服务，包括社区门诊服务、诊断和影像服务、远程医疗、便捷诊疗等。在竞争激烈、各医院医疗水平差异不甚显著的美国，如何吸引患者就医，对于各医疗中心的成败和存亡至关重要。UPMC在IDFS建立中以社区人群的整体医疗服务为目的，采取以患者为中心的策略。该策略包括提供以患者为中心的医疗服务项目，对消费者内在需求进行仔细分析，加强对个人全面保健医疗和费用的管理，增强消费者的良好体验。此外，UPMC不遗余力对社区医疗进行投入，提高医疗可及性以方便就医，加大对医学研究与教育等方面的投入。以社区为中心的医疗服务，具有多项优点。首先，固定的社区医疗，方便患者就近就医，并可根据需要及时转诊至集团旗下各级不同医院，使患者对服务的满意度较高。对于医院而言，服务人群相对稳定，便于沟通，易产生医疗上的互相信赖，同时也便于教育和科研投资。此外，由于医疗集团内信息化的高度统一，使社区化的医疗、科研和教育在数据收集上也更为便利。

其次，利用服务线（service line）提供连续性医疗服务，节约医疗资源，提高患者满意度[4]。为了更好地利用医疗中心的资源，UPMC将全部医疗资源整合起来，对500多处社区门诊和39所医院进行统一管理，对于重要的医疗服务内容（如肿瘤、心血管、妇产科疾病等）形成各种服务线，统筹规划该服务项目的患者接诊和治疗，形成诊断、治疗的规范。同质化的医疗使各种医疗资源得到最大程度的利用，并改善了医疗质量、经济效益和患者转归。服务线的形成，需要临床医生和管理者组成核心团队，运营和财务主管及各科室人员大力合作，设定绩效指标，形成激励机制，在体系内实行按循证医学制定的最佳临床实践，为患者提供高性价比和以价值为基础的医疗服务，创建共赢的文化氛围。

第三，医险结合。UPMC在1996年开始了保险业务，形成了UPMC“付费者兼服务者”的身份，以一种商业运作的良性刺激，直接激发了对医疗质量，尤其是患者转归的严格管理，同时保证了严格的成本控制，有效减少了过度医疗。医疗和保险完美的结合产生了真正的价值导向医疗。目前，UPMC保险覆盖的人群已达390多万人，并保持以每年超过10%的速度增加。10余项丰富的保险产品，几乎覆盖人群对保健和医疗的全部需求。一切以患者为中心，始终是UPMC成功的关键。在健康管理上，UPMC将人群进行分类分析，特别重视对慢性疾病的管理。

第四，全面信息化。UPMC是非营利医疗机构，其高效经营得到的高额利润被用于医院发展，尤其是在信息系统、人才引进和质量管理方面，UPMC不遗余力，投入大量资金。信息系统的改进着眼于效率的提高和质量的改进。UPMC投入大量资金完善信息系统，1500多人的信息团队每天24小时待命。对于手术患者转归、成本核算以及多项质量管理指标都有信息收集、分析和报告。大数据分析为进一步改进医疗质量提供了重要的科学依据。除了其所属的医生，UPMC还整合了独立行医的医生，作为重要补充，并对后者也提供了远程医疗、质量改进项目等方面的支持。

第五，以基础保健为核心，整体加强慢病管理。UPMC对周边社区进行研究，发现疾病最严重的、仅占5.5%的患者消耗了高达45%的医疗费用。这部分患者状况的改善，将对医疗资源的高效利用起到重要作用。UPMC通过追踪病情、早期预防处理、改善患者行为等方法，减缓了慢性疾病的进展，减少了并发症的发生。通过这种体系，大大增强了患者在自己健康维护中的能动作用，并得到显著的转归改善。

3 启示

IDFS是在新时代下竞争激烈、医疗费用持续攀升、人们对转归的期望值不断提高中应运而生的变革，是非常新颖的概念，在美国也是新生事物。从UPMC的成功范例可见，IDFS是价值导向医疗必不可少的模式。美国克利夫兰诊所进军医疗保险业，似乎也预示着整合医疗成为今后医学界的发展方向。那么，IDFS对于医疗方面同样面临各种挑战的中国有何启示呢？

首先，以价值导向的医疗应作为医改的核心之一。相比医疗投入超过GDP16%的美国，医疗财政投入相对较少的中国要满足人口超过美国4倍的国民医疗需求，面临资源有限的巨大挑战。毋庸置疑，价值导向医疗对于中国医改将是一条光明之路。少花钱多办事，同时还保证质量，并非天方夜谭，可以通过医疗变革逐步实现。

其次，通过商业医保的形式，有效增加医疗投入。短时间内要求国家大量增加医疗投入，会有一定难度。但政府可鼓励商业医保的介入，使有固定收入的民众自给自足地加入商业医疗保险，可以成为国家医保及医疗资源的重要补充。由于各种原因，商业医疗保险在国内还处于萌芽状态，政府可借鉴国外成功的商业医疗保险模式，支持国内商业医疗保险发展。通过商业医疗保险，对现有医保体系进行良好补充，实现更高的医保覆盖率和报销率。商业医保的不成熟在于完整的医疗数据收集和分析系统尚未建立。可靠的医疗数据是商业医疗保险的质量管理命脉，而目前由保险公司采集和分析这方面数据的可能性尚不明确，主要原因包括医疗信息保密体系不完善及观念滞后等。商业医疗保险的涌入，将迅速带动这方面的进步，因为可靠的证据永远是保险赔付的基本根据。此外，商业医保产品的设计和专业人员的培训和成长，也将对商业医疗保险的发展起到至关重要的作用。

第三，整合医疗保险，提高质量，减少过度医疗。IDFS中商业医疗保险与医疗服务有机结合，是一种较令人满意的医改模式，但在美国也尚未成为常规。这是因为，并不是每个优秀的医疗中心都擅长医疗保险系统的建立和运作，但克利夫兰诊所医疗集团进军医疗保险业的举措使得IDFS在美国更有生命力。在中国，同样缺乏同时提供医疗服务和保险运营的实体，深圳罗湖医疗集团与当地医保的签约承包一定程度上是中国式的IDFS初尝试。2015年开始，深圳市罗湖区以医疗机构集团化为基础，建立了医保费用“总额管理、结余留用”的核心机制。该改革机制以“做强社区健康中心、做优家庭医生服务”为抓手，通过打造“管理共同体、责任共同体、利益共同体和服务共同体”的措施，探索了让居民“少生病、少住院、少负担、看好病”的积极的医疗卫生服务新模式。改革以来，深圳罗湖医疗集团取得了“四提升、两下降”的可喜成效：社区健康服务能力提升，预防保健能力提升，患者满意度提升，医疗人员收入提升，而医院运营成本显著下降，居民就医费用下降，初显“强基层、促健康”的医改成效[5]。

可以预见，在商业医疗保险系统发展成熟的情况下，更多真正意义上的医联体将与医疗保险机构形成真正的IDFS医疗保险集团。如果支付方和医疗的提供方同为一体，将很自然地形成努力提高医疗质量、减少并发症和死亡率、减少过度医疗、减少医保费用支付的良性循环，从而大幅降低医疗总费用，极大提高患者满意度，医患关系将显著改善，全民医疗将向预防和健康方向发展。这种模式，充分符合上述的价值导向医疗，将对整个国家的医疗发展起到重要推进作用。