万仲贤 徐先顺 吴 飞 彭 磊 徐元翠
公立医院药品零加成是我国全面推进与落实医药卫生体制改革的一项重要举措,主要目的是优化医院收入结构、破除“以药养医”的局面。目前,公立医院普遍面临两个共性问题:一是大多数辅助用药价格虚高;二是辅助用药过度使用。正是辅助用药的虚高价格导致了该类药物滥用,很多地区与医院使用金额排名前20的药物多为药价虚高的辅助用药,辅助用药成为“以药养医”的“重灾区”。对于此,安徽省、云南省、四川省等于2015-2016年纷纷列出监管药品目录;国务院办公厅于2019年1月颁布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》,明确将三级公立医院的辅助用药收入占比纳入医务人员绩效考核指标。本文以恩施土家族苗族自治州中心医院(以下简称中心医院)为例,总结了该院以辅助用药管控为重点的临床合理用药管理实践与成效,分析了其辅助用药管理特色,为公立医院辅助用药管理提供参考。
在国家明确指出要加强辅助用药过度使用整治工作后,中心医院于2014年前后结合自身实际情况,针对辅助用药滥用问题,采取了一套行之有效的综合治理措施,使医院药品年销售金额负增长,药占比大幅度下降,辅助用药滥用问题在一定程度上得到遏制,患者药品费用有所减少。
中心医院形成院长主抓,药学部、医务部、纪检监察室等多部门共同参与的临床合理用药管理组织体系,其架构和职责见图1。
以月为周期开展合理用药调查工作。每月初,药学部启动病例/处方调查,依次向医务部、纪检监察室、经济管理与财务科、人力资源部及院长办公会递交调查报告或问责执行通知。
中心医院于2014年制定第1版《临床合理用药管理规定》,之后每2年修订一版。该制度明确规定了医院临床合理用药的管理主体与客体、评判标准、管理范畴、处罚形式等内容。中心医院还制定了《新药临时申购管理制度》《药品用量动态监测和超常预警(异动)管理制度》《超说明书用药管理制度》,对医院新进药品采购、异动药品管理及超说明书用药等问题进行了规范管理。
中心医院安装了临床用药统计系统(图2)、临床药学管理系统(PASSPharmassist系统)、合理用药信息支持系统(MCDEX V3系统)为临床合理用药管控提供信息与技术支持。临床用药统计系统是基于医院HIS系统开发的个性化软件,可以将药品按使用金额与使用科室等词条进行统计与排序,也可以统计医院医师个人药占比等信息,为临床合理用药调查工作提供目标药品、目标医师等调查对象。PASSPharmassist系统可以对目标药物与目标科室进行选择性病历、医嘱及处方点评,MCDEX V3系统可以提供药品的说明书、用法用量、禁忌症、不良反应、配伍禁忌、相互作用与临床应用相关指南等用药信息,为处方点评提供技术支持。
图1 中心医院临床合理用药管理组织构架及职责
图2 中心医院临床用药统计系统功能设计
2.1.1 带量采购。目标药物执行带量采购后可能降价20% 30%,让患者以更低的价格使用目标药品,直接减轻就医负担。中心医院从2015年开始执行带量采购措施,仅2015年7月中旬至2016年8月底,医院带量采购为患者减轻医疗负担1024万元,产生巨大社会效益。
2.1.2 限量使用,进一步控制辅助用药滥用。医疗机构限制辅助用药使用的方法多种多样,包括分科限制使用、限病种使用、限疗程使用、分级管理等[1-5]。中心医院每季度在院长办公会上讨论临床合理用药问题,并对异动药品、重点监管药物(包括辅助用药与抗菌药物)制定限量管理措施。例如,在2018年第31期院长办公会上决定:对酒石酸布托啡诺注射液、奥拉西坦注射液、纤溶酶注射液、马来酸桂哌齐特注射液执行带量采购,并约谈奥拉西坦注射液、纤溶酶注射液的药品供应商;同意停止前列地尔注射液在肾病风湿病内科使用。
医院医务部联合药学部对重点监控药品、重点监控科室(有违规使用辅助药物的科室)的在架病历进行监视与调查,对问题病例当事医师通过医院信息平台实时推送短信,提醒管床医师停用辅助用药。
医院将绩效考核、职称、行政职务晋升与辅助用药滥用问题直接挂钩,对违反医院管理制度的医务人员扣绩效奖,当年禁止职称晋级与人事提拔。
中心医院辅助用药的管理模式被湖北省内多所医院学习、应用。医院在湖北省率先执行带量采购,被湖北省卫生健康委员会高度认可。医院自2014年3月启动合理用药管控以来,药占比从2013年将近50%降至2018年27.93%(表1),在医院业务收入逐年合理递增的前提下,保证了药品收入呈逐年下降趋势。同时,由于辅助用药管控成效显著,为中心医院调结构、强内涵、促发展奠基了坚实基础。
医院医务人员绩效考核方案执行的是平衡计分卡,由质量、安全、效率、服务等板块组成100分;其中,药占比,辅助用药的品种、使用金额、收入占比等属于质量板块中的考核指标,每项占4分、共12分。最终考核时,每扣1分,则扣除当事科室绩效奖金2000元/月,原则上上述4项指标可以扣除当事科室绩效奖金24000元/月。
临床科室申购新药或新的辅助用药时,其最近6个月的月度药占比和辅助用药的品种、使用金额、收入占比必须均达到医院管理要求,否则不允许当事科室采购新药或新的辅助用药。
表1 2016-2018年中心医院医疗收入、药品收入、药占比情况
目前,中心医院从组织、制度、工作程序、软件等方面完善了合理用药管理机制,保证辅助用药管理工作精准、快速、畅通、高效地开展。同时,在管理实践工作中,针对辅助用药滥用或异动问题,院长办公会专项讨论具体药物的带量采购、分科限制使用、限疗程使用、限适应症使用,并对在架病历建立实时监管模式,收效显著。但在辅助用药临床应用与管理中,迫切需要开发与制定至少包含适应症、禁忌症、用法用量、疗程、能否联用其他辅助用药等方面的本院专家辅助用药共识。这不仅可以有效抑制中药注射剂、促凝剂、营养神经药物等适应症太过宽泛的辅助用药滥用,还可以为行政管理提供技术依据。