医共体同质化建设下居家护理的实践与体会

陈文娟 王 芳 丁亚娣 陈 慧 张丽萍 王 英

居家护理是以机构为支撑，以居家为基础、社区为依托的护理服务体系[1]，是对需要照顾的患者，在自己居家的环境中，获得定期的专业健康照顾和护理服务，达到促进健康、维护健康及预防疾病的目的，是为患者提供延续性医疗护理的一种特殊模式。早期的居家护理主要由社区护士承担，但随着社会的发展，患者需求的增加和复杂化，社区护士缺乏较高的专业技能，也缺乏对一些特殊问题的综合应变处理能力。2016年11月，《全国护理事业发展规划（2016-2020年）》提出鼓励有条件的医疗机构对具有较高再入院率或医疗护理有较高需求的出院患者提供延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，大力发展社区和居家护理服务。绍兴第二医院积极相应政策号召，在区级医共体与下属6所医共体分院建立居家护理团队，开展护理同质化建设。2018年6月开展3H (head heart hand——智慧的大脑、灵巧的双手、仁慈的爱心)居家护理服务，倡导从医疗护理走向健康服务、从医院走向社区、从定点护理走向移动、从医院走向家庭的服务新理念、新实践。绍兴第二医院医共体开展居家护理半年来，取得了较好的成效。

1 服务实践

1.1 建立3H居家护理服务团队

绍兴第二医院是一所百年医院，早在100多年前就提出了3H文化，它要求员工以智慧的大脑、灵巧的双手、仁慈的爱心服务于每位患者。医院集医疗、科研、教学、预防、保健、康复于一体的三级乙等综合性医院，下属6所医共体分院。总院护理力量雄厚，高级职称护理人员50多名，专科护士18名。2018年3月为推进医共体建设，总院与分院实行护理学科对接，护理专家下沉，医共体内护理质量建设同质化，提升了优质护理服务质量。在医院政策的引导、院领导的支持下，护理部于2018年6月成立了医共体3H 居家护理服务团队。团队由近30名护士长及专科护士组成，团队人员临床工作经验丰富、操作技术娴熟，充满爱心和责任心。分院居家护理的人员为学科对接下沉的护理专家和分院的护理骨干。

1.2 确定服务对象

居家护理实践模式已在国内部分地区开展，制度和流程日趋成熟。但医共体内护理同质化管理，利用护理学科对接，在医共体范围内（总院及医共体成员单位内）开展居家护理实践，这种优质护理模式在国内少见报道。为了保证护理服务的安全性，并切实解决居家患者的实际困难，综合地区特色和疾病因素，医院最后确定下列为居家护理的服务对象：因疾病、伤残等原因长期卧床已达或预期达3个月以上，生活基本不能自理，病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》评定低于60分（不含60分），且符合下列条件之一，可申请办理居家护理：①脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0 Ⅲ级）、②帕金森氏病（重度）、③重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、④植物人、⑤终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）；需长期保留导尿管、鼻饲胃管、尿路和胃肠造口、PICC置管等各种管道；高龄患者骨折长期不愈合，合并其他慢性重病；患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

1.3 确定服务内容

早期的居家护理由社区卫生服务中心的护士为患者提供一般常见病的护理服务，对患者进行各种护理操作和健康指导[2]，医院根据医共体医院的各自特点以及分院对接专家下沉时间的安排，确定开展以下内容：监测血压血糖、PICC维护、更换导尿管（女病人）、更换鼻饲胃管；实施造口护理、压疮护理。

1.4 制定服务流程

在医共体总院和各医共体分院均设立3H居家护理服务办公室，办公室设置专人负责。统一采用预约服务，微信公布预约时间与号码。符合条件的患者（或家属）提前一天前往居家护理办公室进行预约，签署相关的知情同意书并缴纳相关费用。居家服务办公室负责人准备好需要的物品专用箱交给服务的团队成员，团队成员根据预约时间上门进行居家护理。操作完成后护理成员返回医院填写患者的操作记录，包括病人的基本情况、操作过程中的特殊注意事项、宣教告知的内容等。居家护理后由居家护理办公室人员进行电话随访，并电话完成满意度调查。

1.5 服务范围确定和费用

通过调研确定了3H居家护理服务的范围，医共体总院周边3公里范围内以医共体成员单位医院周边5公里范围内需要居家护理的患者。居家护理服务费、治疗费、材料费及来回路程费，按规定收取。同时根据医保政策要求，对“居家护理服务费”设置特需收费告知单，在预约时让家属知情签字。

2 体会

2.1 以政策为导向，及时跟进国家护理事业发展规划

《全国护理事业发展规划（2016-2020年）》提出要加快社区护理发展，鼓励大型医院通过建立护理联合团队等，发挥优质护理资源的辐射效应，帮扶和带动基层医疗卫生机构提高护理服务能力，同时要开展延续性护理服务。鼓励医疗机构充分发挥专业技术和人才优势，为出院患者提供形式多样的延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，逐步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性。规划还指出要支持基层医疗机构大力发展家庭病床和居家护理服务，为长期卧床、晚期肿瘤患者、行动不便的老年人、残疾人以及其他适合在家庭条件下进行医疗护理的人群等提供居家护理服务。居家护理模式的构建旨在通过居家护士提供延续性护理服务，利于住院病人在病情稳定后可以及时出院，缩短无效住院时间，降低医疗费用[3]。医院开展医共体同质化建设居家护理是对规划的实践和深入，符合卫生方针政策，符合社会发展的需求，符合广大居家慢性病病人的需求。

2.2 提升医院形象

居家护理服务是为家庭或者个人提供的一种健康服务和社会服务，这种健康服务是综合性健康服务系统的一部分[4]。我国一些患者在达到临床路径出院的标准后，尚需延续性康复和护理，以促进疗效，提高生活质量[5]。医院在医共体同质化建设下从患者的实际需求出发，多方面了解患者反复就医的重点、难点，组建3H居家护理团队，选择一部分需要专业护士执行的操作，上门为有需要的患者开展专科护理与健康指导。便捷的服务切实缩短了医患距离，得到了群众的高度赞扬。医共体3H居家护理，是实施人性化服务的直接体现，是方便群众就医的创新措施，营造了医患关系的和谐画面。团队建立以来，多次收到患者及家属的表扬信和锦旗，而且多次被媒体宣传报道。

2.3 有效推进“最多跑一次”改革

2018年浙江省医改办关于开展县域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见中明确指出，要推进医疗服务“最多跑一次”改革。医共体3H居家护理的开展，切实做到了让患者少跑路，不需要定期奔波于医院和家庭之间，让群众在家里能够享受到三级医院的优质护理服务。总院在医共体范围内推出居家护理服务，倡导从医疗护理走向健康服务、从医院走向社区、从定点护理走向移动、从医院走向家庭的服务新理念。并且鼓励医共体优质护理资源加入家庭医生签约团队，切实减轻了广大居家患者的困难。

2.4 提升医共体分院的居家护理质量

医院自2018年开始创建医共体模式以来，一直将医共体总院与分院实施同质化建设，在护理质量、护理服务的管理上也实施统一化。由于基层医院环境及患者的限制，护士没有良好的平台参加学习和培训，很多护理的质量难以满足患者的需求，得不到患者的认可。医共体运营模式下实施护理同质化管理后，有效融入多元化管理方法，强化“以人为本”“以病人为中心”的服务理念，重视护理人员内在素质的提高。总院的护理专家对分院的护理骨干实行一对一的传帮带，分院护理人员在相关护理操作、人文沟通、病情处理等方面通过培训、带教、督导等方法进行了很好地学习，有效提高了她们的临床实践能力，提高了整体护理质量，得到了患者的高度肯定。

2.5 提高了居家患者及家属的满意度

现阶段，我国人口老龄化越来越严重。根据2016年国民经济和社会发展统计公报，我国60岁以上老年人已达到2.3亿，占总人口的16.7%，65岁以上居民的慢性病患病率达64.5%，失能老年人占19%[6]。这部分老年患者对专业化服务需求增加；同时，家庭结构变化致传统居家养老照顾功能减弱[7]。因此，老龄护理问题给社会和医疗系统带来严峻的考验。据总院急诊室统计，每年有约100多位老年患者需要隔一段时间就诊于急诊室，来更换胃管、导尿管等。医共体同质化建设下居家护理的开展，满足了很大一部分患者的需要。居家护理团队成员以病区护士长、专科护士和护理骨干为主，技术过硬，业务素养高，不仅有娴熟的操作技能、负责的工作态度，更有良好的应急处理能力。居家护理开展半年多，患者及家属对护理的满意度非常高。在团队自行设计的满意度调查表中，包含了仪容仪表、预约守时、技能操作、服务态度、健康指导、服务收费等6项内容，以及意见和建议，评价等级为非常满意、基本满意、一般、差。在收回的35份满意度调查表中，满意率为99.1%。护士严谨的工作作风和扎实的操作技能得到了每位患者家属的充分肯定和赞扬，也赢得了患者对医院的赞誉和信赖。

2.6 提升了护士价值

2018年《关于印发促进护理服务业改革与发展指导意见的通知》中明确指出要促使护理服务能力大幅提升，优质护理服务全覆盖，护理学科建设得到加强，专科护理水平不断提升。康复护理、中医护理、老年护理、母婴护理、居家护理和安宁疗护等服务能力有效提高，说明护理要走出医院，走出固有的护理模式，走向社区，走向家庭。医共体居家护理的开展，丰富了护理专业内涵，拓展了护理服务领域，让护士真正以自己独立的专业技能为患者提供服务，解决患者的痛苦，充分体现了护理工作的重要性，体现了护士的专业价值。在新形势的当下、多模式的今天，护理人应始终坚持站在患者的立场，关心体贴患者，用娴熟的技术、优良的服务，满足患者的护理需求，这就是护士自我价值最好的体现方式。居家护理的开展，更大地提升了分院护士的价值，充分地调动了护士的工作积极性。

在医共体内进行同质化管理，开展居家护理实践，让患者在家里能够享受到三级医院的优质护理服务，这种以患者为中心的服务理念缩短了医院与患者距离，为患者提供了便捷的服务，进一步推进政府“最多跑一次”改革，让患者少跑路，同时也丰富了护理专业内涵，拓展了护理服务领域，赢得了社会的认可、患者及家属的赞扬和政府的满意。