有限切开复位PFNA治疗不稳定性粗隆下骨折

任俊涛 张云飞 李鹏 赵朝清 陈超勇

随着我国社会人口逐渐老龄化，股骨粗粗隆下骨折发生率较多，且多为老年患者，往往合并有高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等，为了减少长期卧床的并发症，提高生活质量，骨科医师都建议手术治疗。PFNA属于一种新型的股骨近端内固定系统，与股骨近端髓内钉（PFN）系统相比，保留了PFN原有的优点，但PFNA固定更加的有效、操作更加的简单。通过有限切开复位，可以为患者带来更小的创伤，有助于减少手术过程中的各种不利因素，并利于术后的恢复。我院采取有限切开复位PFNA治疗不稳定性粗隆下骨折的患者52例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年8月—2017年2月入院的52例患者，均为闭合性粗隆下粉碎性骨折。其中女24例，男28例；年龄37～89岁，平均（72.40±2.59）岁；按Seinsheimer分型标准：其中Ⅲ型25例，IV型19例，V型8例。入院后常规行皮牵引或胫骨结节牵引，并积极完善相关术前检查。若无手术禁忌证患者，于入院后1～2天内行手术治疗；若合并症较多者，请相关内科会诊并对症治疗，但相关内科病情稳定后尽快手术，以减少长期卧床并发症。

1.2 手术方法

麻醉后，连接好骨科牵引床，患者体位采取仰卧位，健肢体位摆放于屈膝、屈髋外展位，患肢伸直位，并借助骨科牵引床进行闭合复位以纠正短缩或旋转移位，在C臂机透视下见骨折位线良好后，利用骨科牵引床维持患肢牵引，常规消毒铺巾。先于骨折断端为中心作一长约3～5 cm小切口，清理骨折端后，调整牵引床及复位钳使骨折复位，借助钢丝穿引器在骨折断端处穿入1～2根钢丝，暂不拧紧钢丝。再于股骨干轴线上，在股骨大粗隆顶点向近端作一长约4 cm切口，用手指触及股骨大粗隆顶点，于大粗隆顶点前1/3和后2/3交界处作为进针点。选择好进针点后，沿股骨轴线方向插入导针至骨折远端约2～3 cm处，在C臂机下进行透视，在正位片上导针沿着粗隆间嵴，侧位片上与股骨轴一致。见导针位置良好后，沿导针方向进行扩髓，近端扩髓钻扩髓至小转子下方，插入髓内钉主钉，去除导针。安装近端130°瞄准臂并定位、钻入导针。在C臂机透视下导针位置要求：正位上导针位于股骨颈中下1/3处，侧位上位于股骨颈正中，导针尖距离股骨头关节面下5～10 mm。在C臂机透视下见骨折位线良好后，拧紧钢丝，近端置入股骨髓内钉防旋刀片，远端置入1枚静力锁钉，拧入主钉尾帽，逐层关闭切口。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素及抗凝预防血栓治疗。术后第1天，指导患者开始进行股四头肌等长收缩紧练习，主动屈伸踝关节，主被动抬腿练习；术后1周，指导患者在床上进行膝关节及踝关节的屈伸活动，1周内可主动抬腿；术后2周，嘱患者可扶拐适当下床活动，但患肢不负重。术后6～8周，据X线片复查示有骨折处有骨痂生成，可在扶拐保护下，嘱患者适当负重活动；术后10～12周，据复查X线片示骨折处有大量骨痂生成，可逐渐弃拐，嘱患者可逐渐完全负重活动。

2 骨折愈合标准 [1]

骨折间隙局部无压痛及叩击痛，复查X线显示：股骨粗隆下骨折处有连续性骨痂生成，骨折线模糊，完全负重后无疼痛及异常活动，连续观察2周骨折处不变形。

3 结果

股骨粗隆下骨折的52例患者均获得随访，随访时间为8～17个月，平均（12.40±1.59）个月，术后6～8个月骨折达到临床骨折愈合标准，平均（6.10±0.38）月，术后无关节功能活动障碍、感染、骨不连、髋内外翻畸形、内固定断裂等并发症。

4 讨论

股骨粗隆下骨折我们一般认为是指发生在股骨小粗隆至股骨干峡部之间的骨折，多发生于高能量损伤的青壮年或合并有骨质疏松症的老年人。术中复位的关键在于重建股骨内侧的支撑结构[2-3]。故我们通过有限切开，清理骨折断端嵌入的软组织，直接复位不仅降低了复位难度而且缩短了手术时间，然后采用微创钢丝环扎的方法，很好的重建股骨内侧皮质骨的连续性，增大了骨折端解剖接触面积，降低了PFNA主钉及锁钉的负荷[4-6]。现认为通过有限切开复位股粗隆下骨折，一是可直接复位，避免多次闭合复位所耽误的手术时间，减少手术时间；二是可通过有限切开，直接重建股骨内侧骨质的支撑结构，增大了骨折端的接触面积且无股骨内侧骨皮质缺损，利于骨折愈合，缩短了骨折愈合时间，同时重建了股骨内侧骨皮质的支撑结构，增大了骨折端的稳定性，减少髋内翻畸形的发生，降低了断钉、髋关节功能障碍的发生。

随着我国社会人口逐渐老龄化，股骨粗隆下骨折多为老年患者，往往合并有高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等[7-10]，为了缩短手术时间，减少术中出血量，降低手术风险，对于股骨粗隆下骨折患者，我们采取以下措施：术前准备：为了术中复位顺利，患者入院后常规给予复位牵引。这里的复位只要求力线良好即可，并不强求解剖复位，一方面可减少骨折断端对周围软组如血管及神经等的压迫，减轻疼痛，另一方面可通过牵引防止肌肉挛缩，利于术中顺利复位。若患者年龄较大，瘦弱者只需行患肢皮肤牵引，若为年轻患者或肌肉较壮实者，入院后给予骨牵引[11]。术前拍摄健侧髋关节正侧位片，测量颈干角及髓腔大小以便术中选用合适的主钉，如主钉的角度及粗细，可缩短手术时间及术中失血。

操作与体会：患者仰卧于牵引床上后，健肢摆放于屈膝、屈髋并外展位，利于术中C臂机透视方便；患肢伸直稍内收内旋位，一般要内收10°～15°，以利于骨折的复位；躯干部向健侧倾斜，使患肢粗隆部突出，以此来增大手术操作的空间[12-13]，以利于术中扩髓及置入髓内钉。

总而言之，通过有限切开复位PFNA治疗不稳定性股骨粗隆下骨折，不仅可直接复位降低复位难度、缩短手术时间，而且很好的重建股骨内侧皮质骨的连续性，增加内固定的稳定性，有利于早期骨折愈合，为患者早期下床活动，减少发症症，创造了良好的条件。有限切开复位PFNA治疗股骨粗隆下骨折具有创伤小、骨折愈合快、并发症少等优点。