躁狂型精神分裂患者行剖宫产术麻醉方式探讨

徐聪杰

平煤神马医疗集团总医院，河南省平顶山市 467000

精神分裂是一种以精神、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为主要特征的常见的精神病[1]。有报道称50%患者发病年龄在20～30岁，而这一年龄段恰恰处于育龄期，一方面精神疾病的患者有生育的权利及意愿，另一方面由于医学遗传学知识的欠缺及封建传宗接代思想的根深蒂固，临床上也常见一些有躁狂型精神分裂疾患的孕产妇。妊娠合并精神分裂症产妇多数需选择剖宫产，而麻醉的处理也较常人困难，因此给麻醉医生带来较大难题，如何保障产妇和新生儿的安全，麻醉方法的选择和术中管理显得至关重要。本文采用不同的麻醉方法，比较不同麻醉方法的临床效果及优劣性，并进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012—2015年收治的躁狂型精神分裂患者30例，随机分为两组。两组患者皆不能很好配合医者，大喊大叫，有一定攻击性。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料对比(x±s)

注： *与对照组比较，P>0.05。

1.2 术前准备 术前禁食6h，禁饮3h。术前访视，充分评估，了解患者认知力和配合程度及是否有攻击行为，做好各项术前检查，充分做好术前准备。

1.3 麻醉方法 观察组：入室后，常规监测患者BP、HR、SpO2、ECG，安抚患者，麻醉机处于半紧闭回路状态，用8%七氟醚同时氧流量为2～8L/min面罩吸入，必要时行手法辅助通气，同时观察患者呼吸及意识状态，直至患者意识丧失，睫毛反射消失，同时开放外周静脉。迅速消毒铺巾，做好术前准备，手术开始，准备切皮前给予依托咪酯，0.15～0.35mg/kg，盐酸瑞芬太尼2μg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg，给药后插入欧普乐喉罩维持通气的同时嘱术者迅速切皮开始手术，胎儿娩出后(3min左右)，给予舒芬太尼0.3～0.6μg/kg,继以罗库溴铵、舒芬太尼、七氟醚、瑞芬太尼维持麻醉，控制合适麻醉深度，手术结束前5min左右关闭七氟醚，调大氧流量，患者意识清醒，肌力恢复后吸痰拔出欧普乐喉罩，脱氧SpO2维持在95%5min以上，并观察10～15min，将患者安全送返病房。 对照组：入室后常规监护并行七氟醚吸入，方法同观察组。静脉给予依托咪酯0.15～0.3mg/kg，待产妇入睡且不抵抗情况下在麻醉助手的配合下使患者左侧膝胸位，选择腰椎3～4间隙行腰硬联合麻醉，给予0.5%罗派卡因,麻醉平面控制在胸6平面以下，嘱术者迅速开始手术以减少依托咪酯的用量，胎儿娩出后，可视情况静脉泵注或间断推注依托咪酯以力求患者不躁动能顺利进行手术操作，依托咪酯剂量以患者能入睡不躁动但无呼吸抑制为宜进行调整。手术结束前5min停用依托咪酯，患者苏醒，脱氧SpO2维持在95%5min以上，并观察10～15min，将患者安全送返病房。

1.4 观察指标 对患者入室时(t0)、切皮时(t1)、胎儿娩出时(t2)、手术结束时(t3)的MAP、HR进行记录。观察整个手术过程的麻醉效果，患者是否有体动反应，是否躁动，胎儿娩出后1min、5min的Apgar评分情况，患者麻醉意外事件发生率，术后患者的精神症状是否有加重，是否需要精神科专科医师进行进一步治疗等进行观察。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0 软件分析数据，计量资料以(x±s)表示，行t检验，计数资料以率(%)表示，行χ2检验，P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时段MAP、HR比较 t0时两组MAP与HR比较差异无统计学意义(P>0.05)。其余各时间点两组MAP与HR比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组手术过程中麻醉效果满意度比较 观察组整个过程所有患者无体动反应，肌肉松弛度好。对照组整个手术麻醉过程中患者共有4例有体动及躁动反应。观察组手术中麻醉效果优于对照组(P<0.05)。

2.3 两组胎儿娩出后1min、5min的Apgar评分情况 两组患者胎儿娩出后1min、5min的Apgar评分情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 两组不良事件及随访情况比较 观察组有2例不良事件发生；对照组由于患者躁动及不能很好地配合麻醉操作等原因，共计有7例发生不良事件(其中3例硬膜外针穿透硬脊膜，4例有神经损伤症状)；术后随访显示，观察组所有患者的精神状态均与术前无明显差异，对照组共有4例患者的精神症状加重，需要精神科医师的进一步介入治疗，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者各时段MAP、HR相比较(x±s)

注： *与对照组比较，P<0.05；1mmHg=0.133kPa。

表3 两组患者胎儿娩出后1min、5min的Apgar评分比较(x±s)

注： *与对照组比较，P>0.05。

3 讨论

精神病患者是个特殊的群体，而患有精神病的产妇更为特殊，这类患者的剖宫产不仅要保证手术正常顺利的完成，更要保证母婴的安全，对于麻醉医师是个棘手的问题[3]。而躁狂型精神病患者的麻醉，有一定的难度且麻醉方法的选择有一定的争议，值得在临床工作中去摸索探讨。

首先，剖宫产手术会对精神疾病产妇的心理产生极大的压力，有可能导致其精神症状加重。因此，对于此类患者，必须充分地做好麻醉前的准备工作[4]。

全身麻醉对孕产妇麻醉较有争议的就是麻醉后到胎儿娩出阻断脐带这段时间胎儿对麻醉药的吸收引起呼吸抑制问题，我院采取的措施为患者消毒铺巾准备切皮前给药，尽量缩短麻醉药注入至胎儿断脐带这段时间，目前，产科技术成熟且熟练，这段时间一般为3min，胎儿取出时并未发现因吸收麻醉药而导致的呼吸抑制及肌力差现象，与椎管内麻醉下的产出胎儿的差异无统计学意义。麻醉医师和产科医师密切配合，尽可能快地取出胎儿是保障母婴安全的关键[5]。经一些学者研究表明：依托咪酯、瑞芬太尼、罗库溴铵用于产科麻醉是安全的。依托咪酯0.3mg/kg可用于孕妇的麻醉诱导。瑞芬太尼是一种作用强的短时效阿片受体激动剂，其在血液中被非特异性酯酶代谢，可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作用。而在临床剂量下，无论是去极化还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响。

综上所述，躁狂型精神分裂患者行全身麻醉有其临床优势，安全可靠，并未发现对胎儿产生不良影响，且产妇的麻醉安全性及舒适度高，术者满意度高，麻醉者操作可控性高，患者术后精神状态好，值得临床推广。