老年患者冠状动脉搭桥术同期行心脏瓣膜置换术的手术护理配合

邹天意 邓露

（中南大学湘雅二医院 ，湖南 长沙 410010）

随着人口老龄化日益加重，老年心脏瓣膜病合并冠心病发病率不断增加，发病率12.68%～14.00%[1]。由于患者术前心功能差，手术时间长，使其手术的危险性显著高于单纯的心脏瓣膜手术或单纯的行冠状动脉搭桥手术，护理配合的难度增加。我院2017年8月至2018年9月对34 例老年患者行冠状动脉搭桥术同期行心脏瓣膜置换术治疗，现将护理配合体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 34 例患者中，男 21 例，女 13 例。年龄65～82 岁。患者入院诊断中以冠心病为主的有26 例，主诉“胸痛”，入院后心脏听诊闻及瓣膜区杂音，超声心动图确诊瓣膜病变；以瓣膜病为主的有8 例，主诉“胸闷、气促”心脏听诊可及相应瓣膜听诊区杂音，术前冠脉CT 筛查发现冠状动脉病变，冠脉造影确诊。心功能 2 级 7 例，3 级 21 例，4 级 6 例。合并高血压21 例，糖尿病9 例，肝功能异常5 例，术前合并心律失常17 例。其中8 例合并2～3 种基础性疾病。

1.2 手术方法 静吸复合全身麻醉，血管桥材料取用大隐静脉及乳内动脉备用。进行肝素化（3.0 mg/kg）后，常规建立体外循环，阻断前探查心脏冠状动脉血管走形，确定搭桥的血管，解剖好远端。阻断后采用温血灌注或者HTK 液灌注保护心肌，待心脏完全停跳后用8-0prolene 线行乳内动脉与冠状动脉吻合。取大隐静脉远端与冠状动脉远端侧用7-0prolene 线进行吻合，大隐静脉近端游离备用，暂不予吻合。处理心内病变，切开右心房，打开房间隔入左心房，探查二尖瓣，切除病变瓣膜。多数行折叠后瓣后或瓣中瓣采用2-0 换瓣线长针间断褥式缝合植入，主动脉瓣置换通过主动脉根部斜切口，切除病变瓣膜后均采用2-0 换瓣线短针间断褥式缝合法。三尖瓣关闭不全奕采用2-0 成形线间断褥式缝合。在开放升主动脉的阻断钳，心脏复跳之后行大隐静脉近端以6-0prolene 线与主动脉吻合，最后止血关胸。

1.3 结果 全组体外循环时间 62～190（89.93±20.52） min，主动脉阻断时间47～168(87.65±16.28) min，术后胸腔引流量 320～1 090（632.35±135.98） mL,术后早期死亡2 例，1 例死于严重低心排综合征，1 例死于多器官功能衰竭。术后2 例肺部感染，3 例胸腔积液，1 例心包填塞，2 例二次开胸止血。给予相应治疗后痊愈出院。

2 手术配合

2.1 术前配合

2.1.1 术前访视 由于老年患者病史时间长，病情比较重且常合并其他疾病，手术风险大费用高，由于长期受疾病的折磨，患者既期待手术，又对手术存在疑虑和恐惧心理，严重的心理障碍会影响术后病情恢复[2]，巡回护士于手术前1 天携带术前访视单、宣传画册、手术室相关照片给患者进行术前访视，用亲切的语言和患者充分沟通，帮助患者消除对手术的紧张和对手术室的陌生感，充分树立信心，同时让患者感受手术室的优质护理和手术团队的合作与默契，使其产生充分的信任感[3]。

2.1.2 手术硬件设备和器械的准备 安排百级层流手术间，控制参观人员。检查并连接各种手术仪器设备使其处于备用状态，功能完好，检查手术床各档位调节功能，准备血液回收机、ACT(激活全血凝固时间)、心脏除颤系统、胸骨锯、输液加温仪、循环式变温水毯、暖风机、准备心脏手术常规器械、搭桥精密器械，搭桥撑开器、除颤瓢、除颤线、各种心脏手术用的缝线及相关物品。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 温度的调节 由于老年患者的特殊性，温度调节在整个手术过程中显得尤为重要。术前保温过程，巡回护士应将室温调节到26～28 ℃，手术床铺上循环式变温水毯，打开暖风机预热手术床，使患者感到手术室的温暖，消除紧张感，麻醉之后在患者一侧鼻甲和导尿管连接处分别放置鼻咽温和膀胱温探头，以随时监测患者的体温。术中降温过程，手术开始之后调节室温至22～24 ℃，关闭暖风机，动脉阻断后，给予台上冰水降温保护心肌，配合体外循环时的机体降温。手术复温过程，当心内手术完成时，体外循环转流复温之后需调回室温至24～26 ℃，开启暖风机调制38～43 ℃，台上采用40 ℃左右的无菌生理盐水，使用输液加温仪给患者输液加温，术中密切观察手术进展，时刻观察患者体温，熟练配合手术的温度调节。

2.2.1.2 药物准备 由于患者年龄比较大，合并症较多，病情复杂，巡回护士须掌握各种术中用药及抢救药的使用方法、用途、用量等，特别要掌握肝素、鱼精蛋白的给药时间和计量方法[4]，提前准备好各类血管活性药物。相应血管活性药物、肝素、鱼精蛋白等。注意用药安全和管理，双人核对，及时贴上相应的药物标签。术前30 分钟遵医嘱应用抗生素，手术超过3小时应提醒医生追加抗生素。手术中，取完大隐静脉和乳内动脉，行肝素化（3.0 mg/kg），拔除静脉管道后患者血压稳定的情况下遵医嘱使用鱼精蛋白中和肝素，注射鱼精蛋白之前遵医嘱先使用激素类药，防止鱼精蛋白过敏，推注的过程应缓慢，同时密切观察患者血压和气道压的变化，如果出现血压下降、气道压升高，要及时提醒麻醉医生、手术医生和体外循环医生可能存在的鱼精蛋白过敏症状并作出相应的处理。本组无鱼精蛋白过敏情况发生。

2.2.1.3 体位和皮肤管理 由于手术时间长，老年人的体质容易发生压疮，需做好体位和皮肤的管理。手术床上铺平坦无皱褶的垫单，对于肩胛部、骶尾部、足跟容易发生压疮的地方贴减压帖保护皮肤，膝盖下方垫圆垫以减少足跟的压力。摆体位前与手术医生、麻醉医生再次核对患者信息，共同摆放体位，患者取仰卧位，麻醉后肩背部垫高15～30°，其上可置凝胶软垫，使头部后仰，以利于术野的暴露，头部垫头圈，防止颈部过度后伸。保护好中心静脉管道及各种监护连线，使其不要压在患者肢体下方防止脱落或折叠。上肢尽量靠上身收拢，以减少上臂外展造成的不良后果。用布单固定上肢时注意所接药物的三通是处于打开的状态，接口牢固，管线是否打折。因为一旦铺好单发现管路不通再去处理很有可能会污染手术单，接口松动也很难发现。消毒前用棉垫或者防水的单子隔开负极板，保护负极板避免消毒液打湿负极板造成负极板短路、引发皮肤灼伤。

2.2.1.4 病情的观察与术中应急抢救 本组患者心脏瓣膜病合并严重冠心病，病史长，心功能差，伴有高血压、糖尿病、肾功能不全等。密切配合麻醉医生监测生命体征，手术过程中定时复查电解质、血糖和血气分析，遵医嘱及时补充钾、镁等离子，维持电解质和酸碱平衡，术中密切观察记录患者尿量及出血量，及时与麻醉医生和手术医生沟通，调节输液量必要时备血液制品，并做好抢救准备。停体外循环和心脏复跳后，要密切观察血流动力学变化和心电图改变，必要时采取主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环是加强提高CABG 同期行心脏瓣膜置换术疗效的重要措施。

2.2.2 器械护士配合 术前和主刀医生交流，详细了解手术过程和配合要点，熟悉手术步骤做到心中有数。

2.2.2.1 手术配合步骤 术中合理有效的手术方式和顺序可以明显减少手术时间，提高手术成功率。先配合取大隐静脉和乳内动脉作为桥血管，取大隐静脉操作的器械必须要分开单独放置在托盘上，操作完毕撤除器械、物品，参与手术的人员必须更换无菌手术衣和无菌手套后方可进行下一步无菌操作。阻断主动脉前先探查冠状动脉病变情况，准备搭桥的精密器械，解剖好远端，选取合适的搭桥部位。心脏完全停跳后用8-0prolene 线行乳内动脉与左前降支冠状动脉吻合，传递给主刀时一定注意防止线打结，动作轻柔不可大力拉扯线，然后取大隐静脉远端与冠状动脉用7-0prolene 线进行吻合，进行瓣膜置换术，心跳复跳后再吻合血管桥近端。

2.2.2.2 手术配合注意事项 开胸用的电刀和取大隐静脉的电刀用完后应及时放置在绝缘盒内，防止患者皮肤灼伤。换瓣膜时人造瓣膜小巧、精细，拿取瓣膜时小心防止掉落，不要手触瓣叶，也不要用金属器械接触瓣膜的表面，因为有划痕或被污染的瓣膜会导致术后并发症的发生甚至使瓣膜失去功能导致患者猝死[5]。生物瓣膜要经大量生理盐水彻底清洗之后，放置在手术台固定稳妥处，传递中也需谨慎。在处理近端时用打孔器行主动脉打孔须用盐水垫擦干净打孔器上的残留动脉壁，防止打孔时掉入主动脉形成栓塞。

2.2.2.3 手术物品的清点和管理 由于两种手术同期进行，专科手术器械多、手术无菌物品多，器械护士需要提前30 min 洗手上台整理器械和物品，在手术开台前、关闭心脏切口和心包前、关闭胸腔前后、缝合皮肤后对敷料、缝针、手术器械和巡回护士进行面对面的清点，并做好相应的记录，防止异物留在体腔内等不良事件发生。缝针数量多，尤其搭桥术中使用的 6-0、7-0、8-0prolene 线的缝针细小，器械护士应及时收回使用完的缝针并妥善固定，如将缝针成对固定在泡沫海绵上或者成对放置在针盒里，以便及时核对数量防止丢失。由于冠状动脉旁路移植术的器械精细而贵重，术中使用后及时收回并妥善管理和固定，防止器械掉落而损伤。由于哈巴狗止血夹、冠脉分流栓器械细小，容易遗失，使用后及时收回以防遗留在心脏内，分流栓则及时用生理盐水冲洗干净备用，以防形成小血栓落入冠脉。

2.2.3 术后护理 术后过床注意保护好患者的输液管道、动静脉管道、尿管、心包和纵膈引流管不被脱出，输液泵保持有电，必要时准备氧气袋，与手术医生、麻醉医生一起将患者送回心外ICU，并与ICU 护士做好详细的药物和用物交接，针对患者术中出现的情况及术后可能出现的风险告知ICU 护士，提高其能动性，降低不可预知的损害性。

3 小结

CABG 同期心脏瓣膜置换术是治疗冠心病合并心脏瓣膜病的有效方法[6], 但由于老年患者病史长，并发症多,使得手术期风险相应增加，所以高质量的护理贯穿手术全过程是手术成功的保证。一切以患者为中心，保障患者护理质量和安全为目标，除了要有扎实的基础外，还要有过硬的技术，术中保持精神高度集中，视线不离开手术区，及时快速准确的提供术者需要的器械和物品，确保手术顺利进行。