腹腔镜经腹腹膜前疝修补术患者的中西医结合护理

傅友雯

（天津市南开医院，天津 300100）

腹股沟疝是常见的外科疾病,目前多以手术修补治疗为主。腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（laparoscopic trans-abdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）作为腹腔镜疝修补术中的一种术式，具有切口小、疼痛轻、恢复快、下床活动时间早等优势[1]。结合我院特色，对TAPP 治疗的患者给予中西医结合护理收到满意效果。现将我科2017年1～12月采用TAPP 治疗的196 例腹股沟疝患者的护理体会报道如下。

1 临床资料

本组患者 196 例，男 183 例，女 13 例；年龄 26～81 岁，平均（61.3±6.2）岁；单侧疝 147 例，双侧疝 49例；初发疝 178 例，复发疝 18 例；斜疝 135 例，直疝58 例，股疝3 例。术前合并高血压52 例，心脏疾病25例，2 型糖尿病9 例，泌尿系统疾病11 例，慢性呼吸系统疾病16 例，陈旧性脑梗4 例以及慢性便秘22 例。本组患者均在全身麻醉下行经腹腹腔镜腹膜前疝修补术，手术时间 45～135 min，平均（79.8 ±11.2） min。术后12～24 h 下床活动，术后出现急性尿潴留26例，阴囊血肿1 例，血清肿7 例，腹股沟区感觉异常3例，深静脉血栓1 例，经相关治疗及护理干预后均痊愈出院。住院时间为 1～5 d，平均(3.2±1.3) d。术后随访8～18 个月，无疝复发、补片感染等远期并发症发生。

2 中西医结合护理

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理 全面评估患者病情，了解患者病因以及伴随症状，协助医生完成相关血化验和影像学检查。配合医生处理好诱发腹内压升高的病因如支气管炎、前列腺疾病、便秘等，同时注意预防上呼吸道感染。鼓励患者多饮水，多吃蔬莱水果等富含粗纤维素食物，以保持排尿、排便通畅。

2.1.2 情志护理 与患者建立良好的沟通，向患者及家属解释腹外疝的发病原因和诱发因素，使患者对疾病有正确的认识，介绍手术治疗的必要性及腹腔镜无张力疝修补术的优点，讲解疝手术方法和注意事项等。采用耳穴埋豆联合中药足浴的中医护理技术用于缓解患者术前的紧张焦虑情绪。患者入院后即给予耳穴埋豆，选择神门、交感、皮质下 (主穴)心、肝、脾、肾、胆、胃(配穴），两耳交替，每次按压 1～2 分钟，每日2～3 次，有刺痛感为佳，连用3 日，调节人体阴阳状态；术前一日晚遵医嘱应用中药处方：伸筋草15 g、川芎 10 g、赤芍 10 g、桃仁 10 g、红花 10 g、红景天10 g、首乌藤15 g 进行中药足浴，安神益智通经活络，达到镇静安眠、疏导情志的目的。本组患者仅有3 例因术前血压应激性升高延缓手术,7 例口服降压药物后完成手术，其余186 例均在良好稳定的心理状态和情绪下顺利完成了手术。

2.1.3 专科护理 进行护理查体，评估疝大小、活动度、是否可以还纳、有无压痛。如活动使疝块增大，应减少活动，多卧床休息。需离床活动时，必要时使用疝气带压住疝环口，避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。疝块较大者减少活动，多卧床休息。若患者腹痛明显伴疝块突然增大，触痛明显，不能回纳腹腔时，应高度怀疑嵌顿疝的发生，需立即通知医生，做好急症手术准备。准备盐袋，单侧疝1 袋双侧疝2 袋（500 g/袋）和弹力腹带术后使用。术前1 日进行肠道准备，遵医嘱给予患者乳果糖口服液30 mL 口服。术前禁食8 h、禁饮4 h，术日晨备皮，完全清除腹部及会阴部体毛，尤其注意仔细清洗脐部。高血压患者，术日晨口服降压药。

2.1.4 并发症的观察与护理 发生疝的嵌顿、绞窄，引起肠梗阻等情况时，给予禁食、胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱平衡失调、抗感染治疗，做好急诊手术的准备。手法复位后24 小时内严密观察患者生命体征、腹部情况。注意有无腹膜炎或肠梗阻的表现，配合医生做好紧急手术探查的准备。本组8 例患者在入院时发生嵌顿，5 例经手法复位后，行择期手术，2例急症行TAPP 治疗，1 例急症行疝内容物还纳术后，择期行TAPP 治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 麻醉护理 了解术中失血量、输血量及补液量。妥善搬运、安置患者，根据医嘱给予连续性心电监护、氧气吸入3 L/min，保持尿管、引流管等各管路畅通，并妥善固定。保持呼吸道通畅，麻醉未清醒前取平卧位、头偏向一侧，密切监测患者的生命体征及意识状态，监护过程做好相关记录，发现异常及时报告医生。本组患者均未发生麻醉意外和异常情况，顺利度过麻醉复苏期。

2.2.2 专科护理 观察腹部伤口敷料有无滲液及渗血，若敷料有污染或脱落，及时报告医生给予换药。术后遵医嘱补液1 500 mL，包括止血、止吐、维持水电解质平衡等治疗。术后次日晨遵医嘱复查血常规、电解质，了解血化验情况。

2.2.3 活动指导 术后6 小时指导患者抬高床头，取半卧位，膝下垫软枕，使髋关节微屈以松弛腹股沟切口的张力，同时减轻腹壁伤口疼痛。术后第1 日佩戴疝气带下床活动，先床上坐起，再沿床边坐住，最后站立起身绕床活动。年老体弱、复发疝、绞窄疝、巨大疝手术后卧床时间延长至术后2～3 日，避免疝复发。本组患者均未出现疝复发。

2.2.4 饮食调护 手术次日晨指导患者试饮水，在无恶心、呕吐、腹胀等胃肠道反应的情况下，指导患者午间开始进食藕粉、米汤、电解质饮料等流质饮食，晚间开始进食稀饭等半流质饮食。根据胃肠功能恢复情况逐步过渡为普食。同时依据疝气分型辨证施膳，寒滞肝脉型，嘱患者食用羊肉、栗子、荔枝、红糖等温经散寒的食物；中气不足下陷型，建议患者多进食小米、山药、核桃、大枣、羊肉等，达到补益气血，升阳举陷[2]的功效。本组17 例患者因胃肠道功能恢复时间较长而延缓进食，其余患者术后胃肠功能恢复良好，营养摄取均衡。

2.2.5 预防高腹压 预防呼吸道感染，避免剧烈咳嗽，指导患者咳嗽时用手掌按压保护手术部位，术后次日佩戴疝气带，以免疝复发。保持排尿、排便通畅。本组28 例患者术后发生便秘，遵医嘱口服复方大承气汤，莱菔子 10 g、大黄 30 g、枳壳 10 g、厚朴 10 g、桃仁10 g、赤芍 10 g、芒硝6 g，每日一剂，分 2 次服用，服用3 天，通理攻下，通便治疗，28 例患者在术后2～3 天均顺利排便，避免了高腹压造成的补片移位。

2.2.6 并发症的观察与护理

2.2.6.1 术后血清肿 TAPP 术后疝囊剥离面毛细血管的渗血或横断疝囊后远端疝囊分泌液体或疝内容物回纳后残腔液体积聚可能会引起术后血清肿[3]，术后局部加压，减少组织与补片的间隙，可有效预防血清肿[4]。因此手术完成后立即给予盐袋、弹力腹带加压包扎。单侧修补部位使用一袋盐（500 g），双侧修补部位各使用一袋盐（500 g），以减少血液体液的渗出。中医认为，足厥阴肝经在循行时绕阴器一周后继续上行，后至颠顶和督脉汇合。手术破坏了肝经的正常气血循环，导致足厥阴肝经气血循环的障碍，造成局部水肿。本组7 例患者术后并发血清肿，给予患者局部热敷，同时遵医嘱辨证施药，中气不足下陷型给予补中益气汤，黄芪 15 g、人参 15 g、白术 10 g、甘草(炙)15 g、陈皮 6 g、当归 15 g、升麻 6 g、柴胡 10 g、防己20 g、吴茱萸5 g、荔枝核15 g,益气消肿；寒滞肝脉型给予天台乌药散，乌药15 g、川楝子10 g、小茴香12 g、元胡 15 g、猪苓 15 g、茯苓 30 g、桂枝 20 g、白术 20 g、泽泻 20 g、吴茱萸 5 g、甘草（炙）15 g、血竭 2 g（冲）、木香 6 g，暖肝消肿。每日一剂，每剂分 2～3 次，指导患者餐后30～60 分钟温服，连用7 天。对于服药过程中出现恶心、呕吐的患者，在服药前指导其口服少许姜汁或嚼少许陈皮，并少量频服，也可服药后含一片生姜于舌下，以减轻症状。7 例患者局部血清肿均在3 周～半年内逐渐消退。

2.2.6.2 神经感觉异常 暂时性神经感觉异常被认为是在疼痛三角过多分离、电凝组织，补片及疝钉的刺激引起暂时性神经感觉异常、触电样疼痛及麻木感[5]。本组18 例患者发生手术部位疼痛，依据耳部的全息反射理论，相关的疼痛信息传至耳部，而通过刺激耳部的穴位产生一定的镇痛作用，采取中医技术耳穴埋豆，取神门、皮质下、肾上腺穴位进行埋豆按压镇痛。遵医嘱非甾体类抗炎药止痛治疗，疼痛剧烈时遵医嘱应用阿片类药物止痛，18 例患者的疼痛感觉在2～4 周内逐渐缓解。麻木一症, 无论何种疾患诱发,中医辨证均与气滞、痰阻、寒凝、血瘀等因素有关，本组3 例患者出现腹股沟区麻木感，治疗上行气活血最为关键，采用吴茱萸药熨技术，将等分的吴茱萸和粗盐混合加热至50 ℃左右，在麻木部位做来回往返旋转移动，每次20 min，每日3 次，利用吴茱萸的药性和粗盐的热性行气化瘀，有效缓解患者的局部麻木感，3 例患者的异常感觉均在1 周内消失。

2.2.6.3 尿潴留 TAPP 手术患者由于心理因素、排尿方式改变、麻醉药物对排尿反射以及术中二氧化碳气腹引发大量二氧化碳入血，高碳酸血症导致尿道括约肌麻痹等多种因素，导致术后尿潴留发生率较高。尿潴留病症多因膀胱经脉受损，经气郁闭，气机不畅，下焦功能失用而致。本组26 例患者术后发生急性尿潴留，4 例因不能耐受而采取导尿，其余22 例在应用传统诱导排尿方法，如听流水声、温水冲洗会阴部位等方法基础上，加用中医技术百笑灸灸以关元穴，关元乃任脉与足三阴经的交会穴，艾灸此穴，具有温补下元，宣导气血、促进膀胱气化、通利小便的作用，22 例患者24 h 内均自行排尿。

2.2.6.4 胃肠功能障碍 由于手术过程中全身麻醉、牵拉、手术中灌入二氧化碳，术后镇痛、活动减少、腹腔内二氧化碳气体残存等因素，均会对胃肠道功能造成影响，患者往往会出现腹胀、排气不畅等症状。中医学认为，腹部手术后病理特点为金刃所伤、气血受损、脾胃虚弱，加之术后体液大量丢失，致使津液耗损，气虚血行不利，无法正常推动运化全身，故肠腑升降失司。本组17 例患者发生术后胃肠功能障碍，排气排便不畅，采用多功能艾灸仪，利用磁疗的催化作用和热作用，将艾绒有效成分挥发，灸以双侧内关、足三里穴位，通过经络传导至病灶，调理胃肠气机，促进胃肠道功能恢复，17 例患者在术后24～36 h内首次排气。

2.2.6.5 深静脉血栓 下肢深静脉血栓属于临床上公认的一种手术患者常见并发症，接受腹部腹腔镜手术的患者也有术后出现该并发症的可能，严重者栓子脱落会导致肺栓塞，危及生命[6]。为有效预防TAPP术后深静脉血栓的发生，术后腹股沟区盐袋和弹力腹带加压包扎不宜过紧，以能固定住盐袋为宜，避免加压过紧压迫下腔静脉，导致血液回流受阻，引发深静脉血栓形成。术后当日未下床活动期间，指导患者麻醉清醒后便开始床上活动，促进血液循环，防止血流速度减慢，形成深静脉血栓。术后次日可饮水的情况下，嘱患者尽量多饮水，补充液体丢失量，避免血液的高凝状态。做好患者和家属宣教指导。注意观察患者是否有下肢肿胀、持续性疼痛、下蹲疼痛加剧、活动能力受到限制等症状，一旦出现胸痛、呼吸困难、血压下降、咯血甚至晕厥等肺栓塞症状，配合医生做好紧急抢救。本组1 例患者术后并发深静脉血栓，经过积极溶栓治疗痊愈出院。

2.3 出院指导 指导患者出院后注意休息，逐渐增加活动量。3 个月内避免重体力劳动。出院后1 个月内注意在活动量较大时佩戴疝气带，以保护手术部位。注意调整饮食习惯，多吃富含粗纤维的食物，保持排便通畅。预防腹压增高，避免提举重物、咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止疝复发。遵医嘱定时到门诊复查，若疝复发及早治疗。

3 小结

腹腔镜经腹腹膜前疝修补术以较好的修补耻骨肌孔、手术损伤小、康复快、复发率低等特点成为腹腔镜腹股沟疝修补术的主要术式之一[7]，目前临床广泛推广应用。通过中西医结合护理干预在患者围手术期的综合应用，有效缓解患者机体的应激反应，控制并减少并发症发生，且方便、快捷、有效。节约医疗成本同时也体现了传统理论与现代技术相融合的医疗服务理念，对提高治疗效果、加速患者康复起到积极的作用。