质性探讨医学生院前急救能力现状及相关教育培养策略*

王旌臻 徐萧洪

（天津医科大学护理学院，天津 300070）

院前急救（prehospital emergency care）是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾害事故等伤病者进行现场救护、转运及途中监护的统称。2016年我国急诊医学科就诊人数达15043 万人次，我国大部分城市的救护车到达现场的时间通常在10 分钟左右[1]，对于一些心脏骤停患者，4～6 分钟后脑组织便可发生不可逆的损害[2]。虽然医学生对院前急救知识及能力掌握较为专业，但现有的医学教育环境常使其重理论、轻实践，院前急救能力的培养仍存弊端。目前医学生院前急救教育的相关研究多以量性调查常见，本研究采用现象学研究方法，通过对急诊医师、红十字会人员、高校教师等不同人群进行深入访谈，从多方面对医学生的急救能力及教育现状进行解析，旨在为综合提升医学生的院前急救能力培养提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用立意取样法，于2017年9月至12月在天津市选取某三甲医院急诊医师3 名、红十字会人员3 名、医科高校教师3 名、不同专业医学生6 名共15 名作为访谈对象，编号为A-O。纳入标准：①自愿参与本研究；②有良好的表达能力；③对研究内容有一定的了解或相关教育经历。

1.2 研究方法

1.2.1 制定访谈提纲 经阅读相关文献和进行预访谈，本研究最终确定访谈提纲包括以下5 个方面：①您对医学生院前急救能力及知识掌握情况的评价？②您认为医学生急救能力还有哪些方面需要提高？③您对急救教育的评价？ ④您的角色在急救教育中应发挥什么作用？⑤您对急救教育的建议？提纲中各个问题的顺序根据访谈时的具体情况有部分调整。

1.2.2 资料收集 采用半结构式访谈法收集资料，访谈前充分向访谈对象介绍研究目的，取得知情同意，寻找舒适安静的场所作为访谈地点，向其预约访谈时间和地点；访谈时采取一对一的方式，征得访谈对象的同意进行现场录音，确保隐私，访谈过程中记录重要内容及表情动作；访谈时间约20～30 分钟，同时尽量避免研究者的主观意见对被访者产生诱导。当访问到14 名研究对象时不再有新的信息出现，在此基础上增加1 名医学生，以确保资料饱和。

1.2.3 整理与分析 访谈结束后48 小时内将语音录音转录为文字资料，双人核对，确定转录及编码正确。采用Colaizzi 7 步分析法进行资料分析[3]：仔细阅读所有资料；选取分析有重要意义的陈述；对反复出现的观点进行编码；汇总编码后的观点；写出详细无遗漏的描述；辨别相似的观点；返回参与者求证，确保结果的准确性和真实性。

2 结果

2.1 医学生院前急救综合能力存在不足

2.1.1 急救现场的应对能力较差 多数医学生虽然已经掌握一些急救技能，但由于缺少实践操作及重复学习，急救要点的掌握并不牢固，对急救现场的应对能力不强，觉得自己没有能力完全面对，常常感觉手足无措，缺少急救现场的评估及判断能力，害怕失误会给自己带来麻烦。学生J：“虽然上课都学过，但是好多重要的点都忘了,如果真的在现场的话，可能就只记得要胸外按压了。”学生K：“拿最常见的心肺复苏来说，大概还记得，但是也不是所有的患者都适用，别的情况我就不知道该怎么办了，要怎么评估患者呢？ ” 学生L：“平时就练得少，要是按压万一按坏了怎么办？真人和模型人的感觉是不一样的。”红十字会人员D：“学生还是学生，他们一到现场，还是会慌的，书本上的知识不会用，有些都不知道自己要干什么。”急诊医师C：“别说在现场，有些学生在急诊室都不知道要做什么，患者现在最需要什么措施……”

2.1.2 急救知识及技能掌握不全 一些医学生对最基本的急救技术（通气、止血、包扎、固定、搬运、心肺复苏）掌握不全，更不会随现场情况不同而随机应变，对一些意外伤害（溺水、骨折等）救治知识的知晓率差，但都均有很大的学习兴趣。医师B：“学生对技能的掌握不是特别牢，像包扎……能把血止住就不错，有的连心肺复苏都做不好。”医师A：“有些同学说起来头头是道，操作呢？ 一做起来要点全忘了。”教师G：“讲溺水的时候我就放了一个视频……有些急救内容我们讲的不是特别多，感觉不常遇到的就简单跳过了，课堂还是有点局限。” 医师C：“急诊什么都可能遇到，患者骨折要怎么包扎，搬运患者的时候你不能什么都不顾啊，你要根据患者情况作出选择，临床是学生的第二本书，总有源源不断的知识教给你。”学生M：“急救知识掌握的还是有限，我挺想学这些的。”学生O：“希望自己什么都会，救人很伟大的。”

2.2 医学生院前急救教育有待完善

2.2.1 急救课程设置不合理 充足的医学知识和强大的心理素质是医学生急救能力的基础，而学校的教育往往忽略了医学生临床思维的综合培养，使其不懂得如何在现场进行有效的沟通协调、配合应变。同时教学课时分配不均、教授方法单调乏味也使学生的学习兴趣大大降低。医师B：“一下子见到那种场景，自己心里先受不了了。”医师A：“不懂怎么跟患者沟通，专业术语太多，患者听不懂……。”教师H：“课时有限，能讲完就不错了，就没有把太多的精力放在课堂的形式上。”学生N：“有时候理论和操作不在一起讲，隔太久忘了……实际操作练习也少。”

2.2.2 考核方法和临床实习存在弊端 单一的操作考核仅仅是考核操作流程及方式是否正确，而急救的考核重点更应该放在医学生处理事件的整体能力，将所学的知识和技能运用于急救流程的合理设置；临床实习作为医学生走向职业生涯的过渡期，大量的临床病例和实际操作有助于加强理论知识的理解，更应该充分的将其利用起来。教师I：“学生们不知道怎么合理的抢救患者，什么是最首先要做的，什么可以缓一缓……学过的东西不会用，所以考核重点应放在应用。”红十字会人员E：“缺少实践，让他们做做看看……哦，原来是这样！你再让他们返回书本，会记得特别深刻。”红十字会人员F：“急救操作需要实践的验证，多看多练。”学生M：“有的实习医院的操作机会挺多的，但我没赶巧，总是在干一些杂活。”

2.3 多教育角色在院前急救能力培养中的作用各有侧重 医学生急救能力的培养离不开诸多角色的作用：高校教师作为学生教育的主力军，可以多种授课形式、情景模拟考核等方式让学生掌握更多的急救知识技能，根据临床急救现状，对授课内容进行及时更改增新； 经验丰富的急救医师可将典型的临床病例和最新的急救指南带入课堂，使学生的医学知识同临床实践紧密相连； 红十字会也可以同医学院校联合进入各大非医学院校，通过学生社团活动将急救知识加以传播，让更多的学生从中受益。教师G：“充分的课堂准备……可以使用模拟急救现场的考核方式，更真实一点。”教师I：“我们的讲课内容也要时时更新，多向临床取经。”医师C：“看重学生的潜力，社会实践太少了，有条件的呢，可以进入医院的急诊科看一看，听听我们的经验……我们乐于和同学分享我们的救治病例。” 红十字会人员F：“以教代学，可以将医学生作为急救知识的传播者，通过一些社团活动让更多的人掌握急救技能。”

3 讨论

3.1 从医学生角度探究院前急救能力的培养不足 本研究显示，多数医学生对急救知识和技能掌握不牢固，操作练习时间少，存在畏惧心理；缺乏个人应变判断、综合评估及沟通协调能力，应急综合素质亟待提高，而这些都在救治患者的过程中发挥极大的作用。教师应尽可能缩短理论与操作教学的时间差，鼓励更多的医学生参与到课堂或课后操作练习，在有限的时间内多次重复以增强急救技能。现代医学人才的培养要结合医学发展和社会实际来调整教育角度，目前不少医学院校都在红十字会的支持下积极开展“初级急救员”培训工作，在教育培训中让更多的医学生增强急救学习的意识和责任感。在注重医学生急救技能培养的同时，也不可忽略医学生的心理现状，而这一点在授课中还未被重视[4]。所以学校更应多尝试急救培训与人际沟通、心理健康等内容相结合[5]，通过开办讲座、社团活动[6]、新式课堂如医护合作小组教学模式[7]等方式合理引导医学生的价值导向，增强急救心理素质。

3.2 课堂教育应逐渐完善讲授和考核方式 医学教育的目的是以所学应用于患者，所以教育的前提需要合理安排理论学习与操作训练的时间比例、顺序，重视“讲授+实操+考核”中的每一环节。理论知识可通过角色扮演、实例分析、动画演示等方式由浅入深的向学生讲解，教材内容应该根据学科发展定期修订改进[8]、补充新进发生的实例，课堂讲授的内容力求全面系统。而多数人所建议的情景模拟教学也存在其实施的挑战[9]，它要求教师需要投入更多的精力和时间、足够的知识储备来面对学生的各种提问，学生参与的前提更是要需要充分了解这一场景所关联的所有知识和技能；可以运用高仿真模拟人，其先进的生理驱动功能可以最大程度的还原急救患者的真实情况[10]，有助于提高医学生的急救体验感。蒋伟蓉等[11]表示运用高仿真情景模拟教学可加深学生对知识的理解，并有助于临床思维的培养。冯俊等[12]在急救临床技能培训中使用SimMan 综合模拟患者，82%的医学生认为其有助于增强抢救真正心脏骤停患者的自信心。在多媒体时代的今天，互联网作为一种快捷便利的教育补充形式为医学生提供了更加全面的医学急救知识传播媒介，虚拟现实（Virtual Reality）技术也有望应用于医学教学，通过视觉、听觉、触觉等感官模拟，让医学生如同亲身经历般的进行操作学习[13]。对于操作考核，有高校老师提议可通过模拟急救情境考核学生，将突发事件中的处理流程纳入到考试成绩的评定标准，同时也考察学生的现场应急处理能力和急救操作能力，最后再统一回放视频并由教师点评，这样可以让医学生在整体的急救处理场景中增强操作的独立性和信心。

3.3 增强临床医院培训的能力与联系 临床医学专业学生的培养主要依托各附属医院，教师多由经验丰富的临床医师组成； 而其他医学相关专业的教学却主要由长期在学校工作的教师担任，他们往往对临床一线了解不深[14]，常发生理论教育与临床脱节的情况。各医学院校需要建立有效的教育联系机制，使学校教育与临床现况紧密相关： 让更多的一线急诊医师走进课堂，将他们的经历经验同学生分享；让更多的医学生走近临床，在见、实习中加深对不同理论的理解。另外受我国的紧张的医患背景和临床学习中病例随机性等原因的影响，不少老师给予学生的实际操作机会并不多，流于形式的临床实习也不在少数，不少临床老师的带教意识有待加强，同时还要增加医学生实习阶段的各种操作锻炼机会，让医学生在不断的实践中将临床急救与书本知识立体结合。

4 小结

医学生院前急救能力的提升离不开多方的教育培育，医学研究与高新技术的不断发展也为当今的医学培养提出新的教育要求，如何让医学生掌握的急救知识与操作技能有效的结合并在正确的时机合理应用，这值得每位教育者的深思。