改良单孔腹腔镜在腹膜透析置管术中的应用

李小生 唐杨 汤显湖 赖剑 廖云强

【摘要】 目的：比較改良单孔腹腔镜下腹膜透析置管术与常规置管术的疗效及安全性。方法：选取赣南医学院第一附属医院肾内科2014年9月-2016年6月接受腹膜透析治疗的终末期肾病患者150例，根据患者的意愿，分为腹腔镜组（n=50）及常规手术组（n=100）。比较两组患者术前一般情况、手术情况、术后并发症发生情况及术后住院天数。结果：腹腔镜组的手术时间、术中出血量及手术切口长度均优于常规手术组，差异均有统计学意义（P<0.05）。随访后发现，腹腔镜组出现腹膜炎4例，腹透管漂管3例，透析液渗漏4例，出口及隧道感染1例，切口疝2例;常规手术组出现腹膜炎7例，腹透管漂管7例，透析液渗漏2例，出口及隧道感染2例，切口疝1例，两组不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。且两组患者均未出现腹透管堵塞及腹腔脏器损伤。腹腔镜组患者术后的住院时间短于常规手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：与常规手术相比较，改良单孔腹腔镜腹膜透析置管术创伤小、并发症少、术后患者康复快，是改善腹膜透析置管手术风险和减少并发症的较理想的手术方式，临床运用前景良好，值得推广。

【关键词】 单孔腹腔镜 腹膜透析 置管术 并发症

[Abstract] Objective： To compare the efficacy and safety of modified single-port laparoscopic peritoneal dialysis catheterization with conventional catheterization. Method： A total of 150 patients with end-stage renal disease who received peritoneal dialysis from September 2014 to June 2016 in the Department of Nephrology， the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College were selected， they were divided into laparoscopic group （n=50） and conventional operation group （n=100） according to the wishes of the patients. The general condition before operation， operation condition， postoperative complications and hospital stay were compared between the two groups. Result： The operation time， intraoperative blood loss and incision length of the laparoscopic group were all better than those of the conventional operation group， with statistically significant differences （P<0.05）. After follow-up， 4 cases of peritonitis， 3 cases of peritoneal tube drift， 4 cases of dialysate leakage， 1 case of exit and tunnel infection， and 2 cases of incisional hernia were found in the laparoscopic group， in the conventional operation group， there were 7 cases of peritonitis， 7 cases of peritoneal tube drift， 2 cases of dialysate leakage， 2 cases of exit and tunnel infection， and 1 case of incisional hernia， there were no statistically significant differences in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. In addition， none of the patients in the two groups had any obstruction of abdominal tube or abdominal organ injury. The postoperative hospital stay of patients in the laparoscopic group was shorter than that in the conventional surgery group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion： Compared with conventional surgery， modified single-port laparoscopic peritoneal dialysis catheterization is an ideal method to relieve the risk of peritoneal dialysis catheterization and reduce complications， it has a good prospect of clinical application and is worth promoting.

[Key words] Single-port laparoscope Peritoneal dialysis Catheterization Complications

First-authors address： First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.040

腹膜透析作为一种传统而有效的肾脏替代治疗方式，被越来越多的终末期肾病（ESRD）患者接受。成功的腹膜透析置管术可以减少漂管、腹膜炎的发生，是提高腹膜透析效率、延长患者生命的前提[1]。传统腹透导管置入，需做5～6 cm的切口，因其在非直视下盲插透析管，往往会造成透析管定位不准，导管移位等问题，且手术时间长，创伤大，给患者带来巨大痛苦。目前，腹腔镜手术已得到广泛的开展及应用，该技术具有操作可视化、操作性强、手术创伤小及术后恢复快等优点[2-4]。随着腹腔镜的广泛使用及器械的不断改进和完善，腹腔镜在腹膜透析置管手术中的应用日趋成熟。国内相关报道多数在全麻下建立气腹后，采用“三戳孔法”操作协作置入导管，该法相对而言有一定的局限性和不足，如需全麻、费用高、风险大、高难度、术时长等[5]。近年来，因单孔腹腔镜技术迅速发展，结合既往文献[6]及数年的临床经验，笔者尝试采用改良单孔腹腔镜技术行腹透置管术，探讨其可行性、有效性、安全性，与其他术式相比有何优势等问题。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取赣南医学院第一附属医院肾内科2014年9月-2016年6月接受腹膜透析（PD）治疗的ESRD患者150例。纳入标准：（1）所选患者均符合K/DOQI关于慢性肾脏病（CKD）5期的诊断标准;（2）患者均首次接受腹膜透析置管术治疗。排除标准：（1）年龄80岁以上; （2）严重心肺功能障碍者;（3）多次腹部手术、腹壁缺陷（腹股沟疝，膈疝、鞘状突未闭等）、腹腔或盆腔内活动性感染、腹腔或盆腔内占位者。其中慢性肾小球肾炎53例，糖尿病肾病22例，高血压肾病24例，梗阻性肾病16例，狼疮性肾炎17例，慢性间质性肾炎18例。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，并经赣南医学院生物医学研究伦理委员会批准开展，所有入组患者均对研究方案签署知情同意书。

1.2 方法 根据患者的意愿，分为腹腔镜组（50例）及常规手术组（100例），由经管医师向患者告知两种手术方式的利弊，并签署手术知情同意书。手术材料选用腹膜透析管套装;10 mm Trocar;成像系统：德国STORZ，5 mm 30°镜。

1.2.1 常规手术组 采用常规腹膜透析（PD）置管方法：在1%利多卡因局麻下取中下腹旁正中切口，逐层切开皮肤、脂肪、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘、腹膜，以导引钢丝将PD管置入盆腔，荷包缝合腹膜，深涤纶套应置于腹直肌鞘中，取右上45°方向行皮下隧道，出口方向水平，浅涤纶套置于深皮下，距出口2～3 cm。

1.2.2 腹腔镜组 采用改良单孔腹腔镜在腹透置管术：患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。标记下腹部中线距离耻骨联合9～11 cm处为穿刺点。200 g/L盐酸利多卡因局部浸润麻醉。做纵形切口，长约1.5 cm，血管钳钝性分离脂肪层达腹直肌前鞘。上提腹壁皮肤，将10 mm Trocar针向下斜行刺入腹腔，突破腹腔后，置入腹腔镜，在镜下循入膀胱/子宫直肠窝处（附近），退出腹腔镜，自10 mm Trocar中由直型导引钢丝协助下将腹透导管置入至适当位置，小心拔出Trocar针。保持鞘位置稳定。退出导丝，将深涤纶袖套（Cuff）置入腹直肌前鞘深处（注意切勿将内Cuff置入过深，以免进入腹腔）。灌注透析液证实引流通畅且无渗漏，荷包结扎前鞘。建立皮下隧道，使外Cuff距皮下2～3 cm偏下引出。最后丝线缝合切口皮肤。

1.2.3 术前及术后观察与护理 患者均于手术前注射头孢类抗生素来预防感染（头孢类抗生素若出现过敏者，改用去甲万古霉素），术后的第2天行腹部摄片以确认PD管的位置。术后隔天换药，观察导管出口有无异常以及愈合等情况，保持切口的干燥和清洁，术后两周行持续性非卧床腹膜透析（CAPD）。两组均使用百特（Baxter）公司提供的腹膜透析液，成分为乳酸盐透析液，管路为双联系统，葡萄糖浓度为1.5%或2.5%，具体根据患者腹膜透析情况进行调整。如果患者出现腹膜透析引流液混浊或者腹痛等情况时行腹透液常规生化检查及培养以确定及排除腹膜炎;如果出现腹透液引流不畅时给予X线腹部平片检查，以观察PD管的位置，如果发生PD管移位，可给予改变体位、按摩腹部及上下楼梯等方法复位。术后1个月随访，观察指标变化。

1.3 观察指标 比较两组患者术前一般情况;比较两组的手术时间、术中出血量、手术切口长度进行比较;比较两组术后并发症（腹膜炎、腹透管漂管、透析液渗漏、腹透管堵塞、腹腔脏器损伤、出口及隧道感染、切口疝）发生情况;比较两组患者术后住院天数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前一般资料比较 两组患者的性别、年龄、体重指数、血肌酐等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者手术情况比较 腹腔镜组手术时间短于常规手术组，差异有统计学意义（P<0.05）;腹腔镜组术中出血量少于常规手术组，差异有统计学意义（P<0.05）;腹腔鏡组手术切口长度短于常规手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 两组不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。两组患者均未出现腹透管堵塞及腹腔脏器损伤。

2.4 两组患者术后住院天数比较 腹腔镜组患者术后的住院时间（10.28±2.22）d，短于常规手术组的（14.43±1.89）d，差异有统计学意义（t=11.93，P<0.05）。

3 讨论

PD是一种治疗终末期肾脏疾病的替代治疗方式，成功的腹透置管术可以减少漂管及腹膜炎等并发症的发生，提高腹膜透析效率，延长患者的生命[7]。随着近年来透析导管及连接管路的改进，使得PD日渐成为独特有效的治疗ESRD的方式[8-9]。目前常用的方式有开腹手术和腹腔镜内固定置管术，以及穿刺法撕脱鞘放置导管法（Seldinger穿刺法）。外科开腹手术切口范围有限、无内固定功能，术后漂管率较高，Mandarapu等[10]认为开腹手术的腹膜透析置管失败率可达10%～20%，所以术中定位的精准、固定及防止术后感染是患者腹膜透析治疗成功的关键。临床上，常规采用三戳孔腹腔镜辅助下置管在直视下精准将导管置入腔內，同时可以做内悬挂固定导管，松解粘连，修补疝及网膜切除等，大大扩大了腹透的适应证，但其必须建立人工气腹，增加了麻醉风险及初始手术费用，也增加了手术创口及渗漏的发生率。在此基础上，借鉴常规腹腔镜置管法精准、可视的优势，改良单孔腹腔镜置管法，其具有操作可视化、创伤小及术后恢复快、成功率高、并发症低、导管存活时间长等优势，减少导管移位，必要时根据手术需要，可与常规腹腔镜置管法进行切换，保证手术安全可靠，故而可获得广泛普及，可以安全在临床推广应用[11-13]。

本次研究发现改良单孔腹腔镜组术后导管的手术时间、术中出血量及手术切口长度均优于常规手术组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明改良单孔腹腔镜腹膜透析置管术具有手术创伤小、时间短及皮肤美观等优势，是较为安全可靠的技术[14-15]。本次研究还发现腹腔镜组腹膜炎、腹透管漂管、透析液渗漏、腹透管堵塞、腹腔脏器损伤、出口及隧道感染、切口疝等术后并发症与开腹手术相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。有研究认为，在行腹腔镜手术开展的早期，并发症发生率较高，但随着技术的不断改进及经验的积累，并发症发生率会逐渐降低[16]。本研究腹腔镜组有5例出现渗漏，可能在手术过程中，在采用10 mm Trscar时，进腹过程反复穿刺，损伤了腹膜及后鞘，而且术后不能进行深部荷包缝扎，其闭合所需时间相对较长，故建议至少术后2～4周后进行常规剂量的腹膜透析治疗，可减少此类现象发生[17-20]。腹腔镜组患者术后的住院时间短于常规手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明腹腔镜组患者术后恢复较常规手术组快。本研究采用局麻下单孔置管，麻醉风险大大减少，而且手术创伤极小，恢复快，术后建议门诊宣教，可明显缩短住院周期和减少住院费用。

由于与常规手术相比较，改良单孔腹腔镜腹膜透析置管术创伤小、进一步微创化，可视下辅助置管，简易化，易操作，使置管技术学习周期缩短，且并发症少、术后患者康复快，是改善腹膜透析置管手术风险和减少并发症的较理想的手术方式，临床运用值得肯定与尝试。

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（收稿日期：2019-08-15） （本文编辑：张爽）