十二指肠镜、腹腔镜联合应用于高龄胆囊结石并肝外胆管结石的效果分析

严 伟 陈 辉

胆囊结石为临床常见胆管疾病之一，且随着现代饮食习惯的改变，其发病率有升高趋势[1]。手术切除为其主要治疗方法，而高龄患者还易并发肝外胆管结石，增加手术操作难度，这也使临床对胆囊结石并肝外胆管结石最佳手术方式存在争议[2]。既往临床常使用开腹手术以有效清除结石、避免复发，但手术创伤较大，影响患者术后恢复。对此，有学者提出，使用十二指肠镜、腹腔镜联合手术可在清除结石的同时降低手术创伤，手术效果较好[3]。基于此，本研究选取四川护理职业学院附属医院及四川友谊医院104例行择期手术治疗的胆囊结石并肝外胆管结石高龄患者为研究对象，以探讨十二指肠镜、腹腔镜联合手术对其治疗效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月至2017年9月四川护理职业学院附属医院及四川友谊医院104例行择期手术治疗的胆囊结石并肝外胆管结石高龄患者为研究对象。纳入标准：年龄为75～85岁；经临床症状及影像学检查确诊为胆囊结石并肝外胆管结石；体质量指数(BMI)≤24kg/m2；首次行腹腔手术。排除标准：合并急性胰腺炎、胆管炎或肝内胆管结石；相关治疗禁忌；伴心、肾等重要器官功能障碍；合并恶性肿瘤；沟通障碍。采用随机数字表法分为十二指肠镜、腹腔镜联合手术组(观察组，n=52)和传统开腹手术组(对照组，n=52)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法 观察组给予十二指肠镜、腹腔镜联合手术：借助十二指肠镜行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，确定结石位置及大小；使用弓形切开刀在乳头部左上象限切开，行十二指肠乳头括约肌切开术；通过该切口插入取石装置，在X线指导下使用网篮或气囊导管取出直径<1.0cm的结石，将直径>1.0cm的结石机械碎石后用网篮取出；并在术后72小时内行三孔法腹腔镜胆囊切除术。手术时间按照2种手术时间相加计算。对照组则予以传统开腹手术：取右肋下缘切口，开腹探查；行胆囊切除术，并通过切开取石法取出胆外结石，放置T管引流引流。

1.3 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间(按照术后首次肛门排气时间计算)、住院时间、镇痛剂使用率等手术相关指标和术后1个月内并发症(胆道出血、胆瘘、急性胰腺炎、切口感染)发生情况差异，并比较两组术前及术后24小时创伤应激指标[超氧化物岐化酶(SOD)、丙二醛(MDA)]差异。

1.4 统计学方法 实验数据以平均数±标准差表示，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验或Fisher精确检验，数据分析用SPSS 19.0软件处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组手术时间较对照组长(P<0.05)，但术中出血量、肠功能恢复时间、住院时间、镇痛剂使用率均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.2 两组手术前后创伤应激指标比较 术后24小时，两组SOD水平均较术前降低(P<0.05)，MDA水平则较术前升高(P<0.05)，且对照组变化幅度大于观察组(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前后创伤应激指标比较

2.3 两组术后并发症发生情况比较 术后1个月内，观察组并发症总发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较

注：“—”为Fisher精确检验。

3.讨论

胆囊结石并肝外胆管结石好发于中老年人群，手术为其主要治疗方法，而老年患者身体素质较差，手术难度也随之加大，故选择合适的手术方式对高龄患者非常重要[4]。胆囊结石并肝外胆管结石手术治疗时需在取石的同时切除胆囊，使术后胆管损伤性并发症发生率较高，且高龄患者对此更不耐受，因此减轻术中胆管损伤成为学术界研究的重点与难点[5]。而十二指肠镜、腹腔镜联合手术可通过十二指肠镜ERCP探查胆囊三角结构，避免切除胆囊时损伤胆总管，利于降低相关并发症发生风险[6]。对此，本研究分析比较十二指肠镜、腹腔镜联合手术及传统开腹手术对高龄患者近期治疗效果，以评估此双镜联合手术治疗的可行性。

本研究结果显示，给予十二指肠镜、腹腔镜联合手术的观察组手术时间较予以传统开腹手术的对照组长。考虑此结果与双镜联合手术需先后行内镜取石及碎石、腹腔镜胆囊切除，而增加总手术时间有关。但观察组术中出血量、肠功能恢复时间、住院时间、镇痛剂使用率均低于对照组，说明双镜联合手术切口小、创伤小的特点使患者术后疼痛降低，且手术减少腹腔脏器暴露时间也可促进术后肠道功能恢复，利于患者尽早康复。另外，SOD及MDA与机体创伤应激密切相关，SOD可清除机体新陈代谢产生的有害物质，MDA则能反映脂质过氧化状态，故两者均为评估手术患者创伤应激状态的重要指标[7]。本研究对两组手术前后上述2个指标变化情况进行评估，结果发现，观察组术后SOD及MDA水平变化情况优于对照组。这也提示双镜联合手术虽增加手术时间，但可通过减少手术切口及创伤而避免患者产生强烈应激反应，利于患者预后。且随着氧化应激反应的降低，术后机体神经及内分泌系统稳定也得以最大程度维持，也利于机体术后各系统功能恢复[8]。故双镜联合手术不仅能降低手术造成的应激反应，还能促进患者术后恢复，于提高患者术后生活质量有利。

除上述结论外，本研究还发现，观察组术后并发症发生率也明显低于对照组。分析其原因可能与双镜联合手术可通过ERCP探查胆囊区解剖结构，并利用腹腔镜扩大手术视野，使手术操作更精准，而减少对高龄患者的胆管损伤；且术中胆道插管操作更精确，能避免误入胰管；手术切口的缩小也能减少脏器暴露面积，于降低术中及术后感染风险有利有关。

综上所述，十二指肠镜、腹腔镜联合手术可降低对高龄胆囊结石并肝外胆管患者手术创伤，并减轻患者术后应激反应，还能减少术后并发症，利于患者预后。