应用德尔菲法构建护理院成本效益评价指标

刘丽华 贾忠萍 韩 颖

截至2016年底，全国60岁及以上老年人口有23086万人，占总人口数的16.7%，其中65岁及以上人口数15003万人，占总人口数的10.8%[1]。2015年我国60岁及以上失能人口约为1563万人，其中生活完全不能自理老人约330万人[2]。随着医疗和养老双重服务需求不断增长，2016年11月国家卫计委下发《全国护理事业发展规划(2016～2020年)》[3]中指出，“到2020年，争取每个地市设立1所护理院，满足老年人的健康需求”。护理院是为长期卧床患者、慢病老人、晚期姑息治疗患者及其他需长期照护服务的老年人提供医疗、护理、康复、临终关怀等服务的机构。本研究旨在通过德尔菲法确定北京某公立护理院成本和效益的指标评价体系，为未来实施更加合理的收费标准提供依据和参考。

1.研究方法

1.1 成立研究小组 小组由6名成员组成，包括1名副主任护师、3名主管护师和3名护师，其中包括1名护理部主任，2名内科护士长，3人均有多年的护理管理经验，另有3名护理骨干。主要负责查阅文献、编制、发放和回收专家函询问卷、对问卷进行统计分析等。

1.2 拟定专家函询问卷 在文献研究及专家会议的基础上拟定护理中心成本效益评价指标。

1.2.1 文献检索：检索中国知网、万方医学网中关于德尔菲法及成本效益相关论文。

1.2.2 专家会议：选取5名以上副高级及以上职称且具有内科或老年科管理经验的专家进行座谈，初步确定一级指标和二级指标。

1.2.3 根据专家会议的意见编制专家函询问卷：问卷主要包括3部分内容：①致专家信：简要说明研究目的、方法和意义；②专家评分表：包括2个一级指标，投入成本指标和产出效益指标。投入成本指标包括7项二级指标，分别为固定资产折旧金额、人力成本、药品成本、管理成本、器械材料成本、保障服务成本和其他成本。产出效益指标包括7项二级指标，分别为经济效益、人均效益、床均效益、医疗收益增长率、业务收支比、住院患者人均费用、患者满意度。专家须对每个指标进行权重赋值。③专家调查表：包括一般资料、专家熟悉程度、判断依据和影响程度以及重要性评分。熟悉程度分为：很熟悉、一般熟悉、不熟悉，分别赋值0.8,0.5,0.2。判断依据包括4个维度，分别为理论分析、实践经验、同行了解、直觉判断，每个维度根据对专家判断影响程度的大小分为大中小3个层次，并分别赋值：理论分析(0.3,0.2,0.1)，实践经验(0.5,0.4,0.3)，同行了解(0.1,0.1,0.1)，直觉判断(0.1,0.1,0.1)。重要性评分采用Likert5级评分法，1分表示非常重要；2分表示比较重要，3分表示重要，4分表示不重要，5分表示非常不重要。

1.3 选择函询专家 曾光[4]指出，专家人数一般在15～50人为宜。本研究共选取了来自北京4家大型公立医院(包括1家公立护理院)管理岗位的30名专家，专家的入选标准如下：①从事相关临床或管理工作的医务科主任、护理部主任、人事科主任、财务科主任、老年或神经科室主任或护士长；②具有中级或高级职称且在其专业领域工作5年以上；③自愿参与本研究，有积极性。

1.4 实施专家函询 通过电子邮件、微信、现场发放等方式进行专家函询，并请专家在2周内返回函询结果。根据第1轮专家提出的意见和评分结果，经研究小组讨论后进行修改，形成第2轮函询问卷，再次对专家进行新一轮的函询，2轮函询后，专家的意见基本趋于一致，结束函询。

1.5 统计学方法 所有数据采用Epidata3.0进行双录入，数据整理后采用SPSS 17.0进行分析处理，积极性用问卷有效回收率和提出意见的专家所占的百分比表示；权威性用权威系数(Cr)描述；对某条目判断的一致性，用变异系数(CV)表示；对所有条目意见的协调程度，用肯德尔协调系数表示。

2.结果

2.1 专家基本情况 入选专家的年龄为34～54岁，工作年限8～32年，平均(20.71±6.43)年；高级职称16名(66.67%)，中级职称8名(33.33%)；博士4名(16.67%)，硕士6名(25%)，本科14名(58.33%)。

2.2 专家积极系数 专家积极系数用问卷回收率来表示，一般要求回收率大于70%[5]，第1轮函询发放30份问卷，回收有效问卷24份，回收率80%，有11名(45.83%)专家提出了建设性意见；第2轮发放24份，回收有效问卷24份，回收率为100%，有3名(12.5%)专家提出了建设性意见。

2.3 专家权威系数 专家权威系数(Cr)[6]一般由两个因素决定：专家对指标的熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)，专家权威系数以自评为主，为熟悉程度和判断依据的算术平均数。一般要求专家权威系数大于0.7[7]，2轮专家函询的权威系数分别为0.778和0.802，专家整体权威性较高，详见表1。

表1 专家权威系数

2.4 专家意见协调程度 第1轮专家函询中一、二级指标的CV分别为0.083～0.091和0.143～0.472；第2轮专家函询中一、二级指标的CV分别为0.063～0.065和0.129～0.246，见表2。第1轮专家函询中一、二级指标的肯德尔协调系数分别为0.7(χ2=235.105,P<0.001)和0.267(χ2=6.4，P<0.05)；第2轮专家函询中一、二级指标的肯德尔协调系数分别为0.711(χ2=204.689,P<0.001)和0.227(χ2=5.444,P<0.05)。两轮函询的肯德尔协调系数检验均有统计学意义，说明协调性较好[8]。

表2 护理中心成本效益评价体系第一、二级指标专家函询结果

2.5 指标的筛选与修改 根据第1轮专家函询的结果，选取重要性赋值>3.5分，变异系数<0.25[9]的指标，并根据部分专家建议，经研究小组讨论后删除产出效益中的经济效益、住院患者人均费用两项指标。考虑的经济效益概念比较笼统，住院患者人均费用属于患者花费而不属于产出效益范畴，遂删除这两项。考虑到护理院长期卧床患者较多，调查满意度时也要考虑到患者家属或长期照护者，故采纳专家意见将患者满意度改为满意度，床位使用率作为反映机构运营状况的综合指标也加了进来，修改的指标进行第2轮专家函询，第2轮函询结果显示所有一、二级指标均符合筛选标准，函询结束。

3.讨论

3.1 确定护理院成本效益评价指标的重要性 护理院通过医养结合的方式满足部分老年患者的养老和医疗需求，可以很大程度上缓解大医院的医疗压力，但由于护理院的患者治疗、检查等服务项目相对较少，更多的是生活照料及基础护理，耗费大量的护理人力，而护理院的收费标准全是按现行的医保规定下进行的项目收费，多项基础护理项目如生命体征的测量、防压疮护理、卧床患者床单更换、吸氧操作、口服给药、鼻饲、配送检查、出入量计算、病情观察、患者的清洁卫生等均属不收费项目。我国护理收费项目仅为美国的8%，仅占医疗服务项目的1%[10]。马艳等人的研究[11]显示，收费护理项目的平均成本回收率仅为62.04%，这就可能导致部分护理院收不抵支，无法进行正常运营，王敏等人也认为按项目收费并不完全适用于护理院[12]。目前,国外已建立起一套涵括成本的构建与分摊、成本价格与价值确认、成本与收益等诸多方面研究的护理成本核算模式，其范围也由医院逐渐拓展到社区、护理院和家庭护理等[13]。我国开展的研究多以临床科室或单病种为单位进行成本核算，但尚未系统开展护理成本核算,使护理服务价格制定缺乏科学的依据。在我国现行的医疗服务价格体系中，在医疗机构尤其是护理院这样的高护理人力消耗的机构中，医护人员的劳动价值并没有得到很好的体现。涉及到护理院的研究多为长期照护需求指标[14]、护理质量[15]、护理安全[16]等方面的研究，未检索到护理院成本和效益方面的研究。因此，研究符合我国国情的、有效的护理院成本效益评价体系显得尤为必要，这对提高护理院的管理水平具有现实的指导意义。

3.2函询结果的权威性和一致性 德尔菲法中，专家的选择对于研究结果的科学性有重要影响。由于本研究着力于公立护理院的成本效益评价指标构建，而笔者未检索到北京市其他公立护理院，因此选择的专家来自北京市4家大型公立医院(其中包括本院护理院)，分别由从事相关实践工作的医务科主任、护理部主任、人事科主任、财务处主任、老年或神经内科主任或护士长及高等院校从事老年护理研究的专家组成。他们对老年照护及公立医院成本及效益管理较为熟悉，有一定的权威性和代表性。两轮专家函询的权威系数分别为0.778和0.802，均大于0.7[7]，说明专家整体权威性较高。两轮函询的肯德尔协调系数经检验后有显著性(P<0.05)，说明专家对指标的评价结果具有一致性。

4.小结

本研究通过两轮函询确定的护理院成本效益评价指标，包含2个一级指标(投入成本指标和产出效益指标)和13个二级指标(固定资产折旧金额、人力成本、药品成本、管理成本、器械材料成本、保障服务成本、其他成本、人均效益、床均效益、医疗收益增长率、业务收支比、满意度和床位使用率)，函询结果可靠，评估指标科学、合理，能够为护理院进行成本效益分析并为护理院制定更加合理的收费方案提供理论依据。