基于智慧医疗的农村居家医养结合服务体系的构建与实践

张玲芝，郭 晶，余 强，杜凤姣，洪 捷，潘淑慧，王 飞



基于智慧医疗的农村居家医养结合服务体系的构建与实践

张玲芝1，郭 晶1，余 强2，杜凤姣3，洪 捷4，潘淑慧1，王 飞1

1.杭州医学院护理学院，杭州，310053； 2.浙江省杭州市卫生健康委员会，杭州，310016；3.浙江省杭州市桐庐县卫生和计划生育局，杭州，311500；4.浙江中医药大学滨江学院，杭州，310053。

描述了智慧医疗的内涵；阐述了基于智慧医疗的农村社区居家医养结合服务体系的构建，包括建设内容和服务内容；并总结了该体系的实践成效包括增加农村老年人高品质医疗服务的获得感、提升基层医务人员的服务能力、激发工作积极性的激励机制等。

智慧医疗；社区居家养老；医养结合

随着社会经济的快速发展，我国老龄化发展迅速。据统计，截至2017年底，杭州市60岁及以老年人口167.18万人，占总人口数的22.16%；80岁及以上高龄老人26.97万人，占老年人口的16.13%。人口老龄化、高龄化不断加剧，老年人医疗护理、生活照料等叠加的需求持续增长[1]。依据杭州市“9064”养老格局设计[2]，未来将有90%的老人将会在家中养老，加之农村地区人口居住分散、空巢和留守老人日益增多，如何实现广大农村地区老年人的高品质居家健康养老是政府部门面临的一大难题。杭州市桐庐县经过6年的探索实践，初步构建了基于智慧医疗大数据的农村居家医养结合服务体系，为农村老年人提供了远程监测、居家医疗、中医中药等医养结合服务，实践效果良好。

1 地域背景

杭州市桐庐县县域面积1,825 km2，以丘陵山区为主，呈现“八山半水分半田”地貌特征。2016年末，60岁以上老人有91,547人，占全县户籍人口的22%；全县农业老年人口63,552人，占老年人口的69%；全县纯老年家庭人数27,251人，占老年人口的30%；失能、半失能老年人数占老年人口14%。人口密度224人/km2，分散在14个乡镇（街道）共186行政村；相当部分乡镇村距离县级医院30 km以上，开车超过2 h。由于人口分散，农村社区居家医养结合服务体系构建的关键在于远程智慧医疗服务系统的建设。

2 农村居家医养结合服务体系的构建

2.1 远程智慧医疗服务系统的建立

截至2016年底，桐庐县全县14个乡镇（街道）的186个行政村完成远程智慧医疗服务点的建设共计186个，实现行政村全覆盖的目标。

每个远程智慧医疗服务点均配备液晶电视机、摄像头、音箱、网络宽带、标识牌、无线生理参数监测仪和监测客户端软件。其中，无线生理参数监测仪能进行心电、呼吸、血压、血氧、脉率五个生理参数的监测，实时显示监测对象的生理参数数值、监测仪运行状态；采用WCDMA/GPRS、Wifi等无线数据通信方式与中央监测服务器进行实时通信。

每个远程智慧医疗服务点除了原有的日常医疗服务外，增加了智慧医疗，包括无线生理参数监测并分析、与上级部门的远程会诊等功能。

2.2 统一农村远程智慧医疗服务点的建设标准

以农村社区居家老年人对医疗卫生服务的获得感和满意度不断提升为总体目标，将各远程智慧医疗服务点的建设标准根据服务点的人员配置、服务数量、服务质量和群众的满意度等主要工作指标分为三类，明确各服务点的建设任务、建设进度。全面深化农村远程智慧医疗服务点分类建设，实现百姓就医、配药更加便捷。慢性病患者管理更加规范，远程监测和远程会诊更加常态化，基层医疗服务能力不断提升，

3 远程智慧医疗服务点的服务内容

服务内容包括智慧医疗、居家医疗、全程代理、中医保健、慢性病配药、健康管理等医疗服务。

3.1 智慧医疗

为有需求的签约老年人提供无线生理参数的远程、实时、动态监测，并根据监测结果提供必要的诊疗服务；为所有签约老年人提供每年1次以上的房颤筛查，对疑似、确诊的患者提供定期监测、干预服务；为疑难杂症患者提供远程会诊等医疗服务。

3.2 居家医疗

通过智慧医疗的数据采集和分析，为签约老年人提供上门诊疗、配药送药、养老护理、术后康复等上门医护服务。为符合条件的签约老年人设置家庭病床，提供相应的医疗服务。

3.3 全程代理

面对签约老年人在分级诊疗、智慧医疗、中医药保健等健康服务需求，提供全方位、全周期的代预约、代办理、代安排、代咨询等一系列服务。

3.4 中医保健

开展中医体质辨识健康体检，为签约老年人制定个性化中医健康管理方案，提供冬病夏治、膏方预约、中医适宜技术等服务，从情志调适、饮食调理、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面开展相应的中医药保健指导。

3.5 慢性病配药

对患有慢性病的签约老年患者进行病情和用药信息进行动态管理。根据患者用药需求，必要时由签约团队联系并代为采购所需药品。

3.6 健康管理

重点做好签约老年人电子健康档案的规范管理。根据签约老年人的健康状况和需求，对慢性病等重点人群提供健康评估、指导和管理。

4 基于智慧医疗的农村社区居家医养结合服务体系的建设成效

4.1 智慧医疗使农村老年人能更安心地在社区中居家养老

基于智慧医疗的农村社区居家养老服务体系建设，使慢性病人通过远程会诊、慢性病配药、全程代理和上门服务，从而使居家老年人的慢病可就近解决，不出村就能得到治疗慢性病所需要的药物，避免了过去由于村卫生室的药品不全，为了配药要花半天甚至一天的时间来回奔波，所造成的人力、物力和财力的浪费。

农村老年高血压患者并发症的风险度显著下降。通过无线生理监测仪的远程、实时、动态监测，对高血压中的高、中危老年人实时管理，使他们的血压得到有效控制，从而有效降低脑卒中、猝死、心肌梗塞等严重并发症的发生。据统计，2010年与2016年比较，该县高血压患者中，中风发病率从2010年的20%降到2016年的1%，高血压性心脏病发病率从70%降到35%，肾脏损害发病率从90%降到70%。监测对象高血压引起的严重并发症发病率明显下降。

智慧医疗的无线生理监测在患者处于急性状况时，可通过报警系统通知包括签约医生在内的相关人员，从而得到及时诊治，不耽误病情；如遇到可疑疾病还可通过智慧医疗的远程会诊服务点进行远程会诊，足不出村就可享受省内外知名专家的医疗服务。这些解决了农村老年人居家养老的后顾之忧，使他们可以安心在农村居家养老。

4.2 智慧医疗提升基层医务人员的服务能力

通过无线生理监测仪监测，高血压、心血管疾病的发现率显著提高。据统计，2010年与2016年相比，该县高血压老年患者登记数从2010年的2.25万人增加到3.37万人，冠心病从218人增加到1079人，发现率从24. 81%增加到37.99%，慢性病发现率提高了13个百分点，提高了53%。无线生理监测仪对慢性病老年人进行每天1次的血压测量，每月1次的心电图测量，每季度1次24 h动态心电图监测，疾病干预率比国家和浙江省的规范要求提高了12~30倍。通过远程会诊、双向转诊、上门服务、慢性病代配药、全程代理等方式，首诊率提高了23%。农村老年人对农村基层卫生服务的满意度不断提高。

4.3 建立了可激发基层人员工作积极性的激励机制

桐庐县卫生和计划生育局会同相关部门制定了签约服务绩效考核机制，完善薪酬激励政策“桐庐县综合签约服务分类标准及绩效考核指标”“桐庐县综合签约服务绩效考核办法”。绩效考核指标包括有效居民签约率、重点人群有效签约率、签约居民满意率、基层首诊比例、慢性病配药村级对接率、上门医疗服务率、智慧医疗服务率、中医药服务率、全程代理健康服务率等。根据考核结果，给予不同程度的签约服务费用补助。这些报酬不纳入绩效工资和其他应得的基层医疗机构经费补助的总额，即做得越多，质量越高，报酬越多，激发了基层工作人员的积极性。

总之，桐庐县以老年人签约服务为抓手，借助智慧医疗，通过六类医疗服务，实现农村老年人慢性病不出村、急病快诊治、疑难杂症远程会诊，实现了首诊率、发现率、干预率、严重并发症减少率的四提高，实现了农村老人的社区居家的医养结合，使他们安心在社区居家养老，从而提高农村老年人的幸福感。

[1] 杭州市老龄工作委员会办公室.杭州市2017年老龄事业统计公报[EB/OL]. (2018-06-08). [2018-12-31]. http://www.hangzhou.gov.cn/art/2018/6/8/art_1256303_18486551.html

[2] 毛珺，沈健，周乐乐. 今天，医生来我家[N/OL]. (2014- 4-9). [2017-10-8]. http://news.163.com/15/0409/ 06/AM O8E8JP00014AEF.html.

The Construction and Practice of the Integrated Pension with Medical Service System Based on Intelligent Medical Care in Rural Community

Zhang Lingzhi, Guo Jing, Yu Qiang, Du Fengjiao, Hong Jie, Pan Shuhui, Wang Fei.

This paper describes the connotation of intelligent medical care, expounds the construction of the service system of home-based care in rural communities based on smart medical care, including construction content and service content, and summarizes the practical effects of the system, including increasing the sense of access to high-quality medical services for the rural elderly, enhancing the service ability of grass-roots medical staff, stimulating the incentive mechanism of work enthusiasm, etc.

Intelligent medical care; Community home-based pension; Integrated pension with medical

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201901029

1.浙江省哲学社会科学规划课题（17NDJC086YB）；

2.浙江省医药卫生科技计划项目（2014KYB070）。

张玲芝（1970—），女，硕士，教授，研究方向主要为老年护理，1276540477@qq.com。

2019-01-16。