翻转课堂结合CBL教学法在临床实习生医患沟通教育中的应用探讨

胡旭民，暴 芃，王鹏飞，杨奕帆

（中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510120）

近年来，医患沟通逐渐成为我国大多数高等医学院校人文素质教育的必修课程之一，但教学成效不好，其主要原因是教学方法及形式单一。研究表明，尽管医学院校开设了医患沟通课程，但大多数教师仍然采用传统讲授式教学法，缺乏临床实践，无法从根本上提高医学生医患沟通能力[1]。另外，医学生对该课程学习兴趣不高，间接影响了教学效果[2]。

翻转课堂是2007年起源于美国的一种新的教学模式，学生课前通过观看教学视频学习新知识，课上通过参加教师组织的课堂活动实现知识内化[3]。案例教学法（Case-based Learning，CBL）也是近年来广泛应用于高等医学教育的教学方法，其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学。

为进一步提高医患沟通教学效果，使学生真正掌握医患沟通技巧，本研究拟通过教学改革实践，评价翻转课堂结合CBL教学法在医患沟通教育中的应用。

1 对象与方法

1.1 对象

以广东省某医学高等院校2012级八年制临床医学专业100名实习生为研究对象，采用随机分配方法分为实验组与对照组，各50人。两组医学理论课考试成绩、性别比例、课时安排、教学内容等方面差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 方法

按照常规课程安排讲授医患沟通学课程，每周一次，共36学时，课程结束后进行考核评价。

1.2.1 对照组 教师准备教学课件，在课堂上结合案例讲授医患沟通学相关概念、理论知识等，同时分享自己的临床经验，对医患沟通原则、技巧等进行讲解。课后布置作业，要求学生在临床工作中运用沟通技巧，进行案例分析。

1.2.2 实验组 采用翻转课堂教学模式，并将CBL教学法融入其中。教师使用与对照组相同的课件，利用多媒体平台（如学校内部教学网络平台、微信群、QQ群等）发布课件，学生在课前进行自学，并在临床工作中收集相关案例。课堂上进行分组讨论，每组5人，每组需至少汇报一个案例作为讨论内容，也可根据案例提出问题，教师解答并分享自己的经验。每位学生在课堂上至少有一次汇报机会，教师在课程结束时进行简要总结分析。

1.3 评价标准

1.3.1 课程考试成绩 根据教学大纲要求进行笔试，题型包括选择、名词解释、案例分析等，以考试成绩作为客观评价指标。

1.3.2 医患沟通技能评价 由带教医院骨外科高年资主治医师编写标准化病人剧本，选择经典骨外科疾病案例。由主治医师（3年以上）担任标准化病人，再现临床真实场景。学生进行病史询问，由两名副主任医师及以上职称人员担任评估者，将两名评估者评分的平均分作为最终得分。

采用医患沟通技能评价表（SEGUE）对学生医患沟通能力进行评估[4]。该评价表共有25个条目，包括建立沟通、信息收集、信息给予、理解患者、沟通结束5个维度，具有较高的信、效度，是国内外研究者公认的评价临床医学生医患沟通技能的量表。

1.3.3 患者满意度 由临床科室选择疾病诊断结果、年龄、性别、基础疾病、家庭结构等相同的50对患者，随机分配给实验组与对照组学生进行病史询问。采用修订版美国内科协会患者满意度问卷[5]，该问卷共6个条目，通过患者对医生的问候、尊重、倾听、启发兴趣、鼓励提问及采用通俗易懂的语言6个方面进行评价。问卷采用6分制评分法，1～6分分别为差、一般、好、较好、很好、无法评价，问卷Cronbach’s α系数为0.88。该问卷篇幅少，通俗易懂，方便填写，适合在临床使用。

1.4 数据处理方法

将学生考试成绩、SEGUE量表得分、患者满意度问卷得分录入Excel表，经双人抽取20%数据核对及逻辑纠错后形成最终数据库。采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，学生成绩、SEGUE量表得分采用两组资料的t检验进行数据分析，患者满意度问卷得分采用配对t检验进行分析，P＜0.05表示有显著性差异。

2 结果

2.1 两组理论考试成绩

两组医患沟通学期末理论考试成绩t检验结果显示，实验组平均分稍高于对照组，但差异无显著性（P＞0.05，见表1）。

表1 两组医患沟通学期末理论考试成绩比较

2.2 两组SEGUE量表得分比较

每位学生均由两位评估者进行SUGUE评分，取平均分作为该学生的SEGUE量表得分。进行两独立样本t检验，结果显示，实验组学生SEGUE量表各维度得分及总分均高于对照组，差异具有显著性（P＜0.05，见表 2）。

表2 两组SEGUE量表得分比较（±s，分）

表2 两组SEGUE量表得分比较（±s，分）

实验组对照组P值组别 信息收集7.1 8±0.9 7 6.5 0±0.9 2 0.0 0 1建立沟通3.6 6±0.8 2 2.9 0±0.8 1 0.0 0 0信息给予3.0 8±0.6 0 2.5 6±0.6 7 0.0 0 0理解患者3.1 6±0.6 8 2.2 6±0.6 3 0.0 0 0沟通结束1.5 2±0.6 1 0.8 2±0.6 6 0.0 0 0总分1 8.6 0±1.8 1 1 5.0 4±1.8 0 0.0 0 0

2.3 两组患者满意度比较

对两组患者满意度得分进行配对t检验，结果显示，在首次与患者沟通过程中，患者对实验组学生的满意度高于对照组，差异具有显著性（P＜0.05，见表 3）。

表3 两组患者满意度问卷得分比较（±s，分）

表3 两组患者满意度问卷得分比较（±s，分）

P值t值组别 平均分1 9.0 0±3.5 3 1 6.5 2±3.3 5实验组对照组2.4 8±2.5 3 0.0 0 0

3 讨论

3.1 我国医学生医患沟通能力现状及影响因素

随着医改政策的进一步落实及相关法律法规的完善，医患关系进入复杂多变的时期。中华医院管理协会的调查显示，医疗纠纷的原因约2/3是医患关系不和谐[6]。有研究表明，80%～90%的医患纠纷或伤医事件是医患沟通不当所致[7-8]。李冰对医学生沟通技能的评价结果显示，本科生临床沟通技能水平总体一般，尤其是在校就读学生，具体表现为与患者沟通过程中信息给予不到位，容易忽略患者的心理问题或非生理因素；语言生硬，表达不自信，病情交代含糊不清或者太过专业，医患交流时间短等[9]。究其原因，可分为以下几类：（1）学生认识层面，尽管访谈中学生普遍认为医患沟通很重要，但是对医患沟通的概念和意义以及在临床中的应用等认知不足[9]；（2）医学教育体制层面，目前教学课程仍然以医学理论课程为主，缺乏人文教育类课程，在医学考试中也仅涉及医学临床技能考核，教育及评价体制缺失导致学生医患沟通能力培养缺乏[1]；（3）临床应用层面，由于人力资源不足、超负荷工作等原因，医务人员存有焦虑、厌烦情绪，与患者沟通时间较少，交流基本围绕诊疗目的展开，停留在技术沟通层面[10]。研究表明，患者在主诉过程中每19秒就被打断一次，无法充分表达自己的感受[11]。因此，多方面原因造成医学生医患沟通能力相对薄弱，医患关系不好。

3.2 医患沟通教育模式的发展

2008年，我国医学教育专业委员会制定了《医学本科教育标准》，其中规定“医学生不仅要掌握医学知识和技能，还应具有与患者及其家属进行沟通交流的技能”[12]。此后，各高等医学院校开始设置医患沟通类课程，如医患沟通学、人际沟通交流技巧、医学心理学等。早期课程以课堂讲授为主，课程内容单一，以理论知识为主，缺乏临床应用性和灵活性。一项对医患沟通教育方法的调查显示，超过50%的学生认为实践能真正提高沟通能力，并且希望应用PBL、CBL、TBL、角色扮演等教学方法[13]。近几年，医学院校开始重视医患沟通教育，教学模式也不断更新。王忠琼等的研究发现，小班教学能够显著提高患者对医患沟通能力的评价[6]；田冬霞对角色扮演法结合视频观察讨论法的应用效果进行调查，结果显示大部分学生更喜欢新教学法[2]；贺军等将CBL与PBL教学法相结合，调动医学生积极性，培养其分析及解决问题能力，提高了教学成效[14]。还有研究者将医患沟通能力培养融入临床课程，如汪进国在病案教学中引入医患沟通内容[15]，高霞等在产科实习生中加入“术前谈话”模拟训练[16]，均有效提高了医学生医患沟通能力。因此，以案例为核心的教学方法已逐渐成为医患沟通教育的主要模式之一，且其有效性也得到验证。

3.3 翻转课堂结合CBL教学法在医患沟通教育中应用的优势

教学过程通常包括知识传授和知识内化两个阶段，传统教学中知识传授是通过教师在课堂上的讲授来完成，知识内化则需要学生课后通过习题、辅导资料等来完成。翻转课堂将这两个过程进行调换，学生在课前完成知识学习，课堂上进行答疑解惑和知识运用，从而达到更好的教学效果。单颖等利用翻转课堂进行免疫学教学，发现其有利于提高教学效率，促进师生之间的交流[17]。

本研究中实验组期末理论考试成绩与对照组并无显著性差异，但SEGUE量表各维度得分均高于对照组，说明学生医患沟通能力提升更加明显。患者满意度代表医患关系的和谐程度，本研究将患者满意度作为评价学生医患沟通能力的另一标准，结果显示，患者对实验组学生满意度更高。CBL教学法具有调动学生积极性、消除消极情绪的作用[15-18]，但由于医患沟通具有复杂性，课堂经典案例并不能完全体现临床工作中遇到的问题，而课堂时间有限，案例分析缺乏深入性。因此，引入翻转课堂教学模式，可以充分利用学生课余时间，调动其自主学习的积极性，在课堂上解决实际问题，提高学习效率。同时，学生在临床工作中收集案例，进行总结分析，并通过课堂展示进一步加深印象，强化应用能力；而课堂讨论能够使教学内容更加丰富，达到更好的教学效果。

4 结论及展望

从我国医患沟通现状分析，医患沟通教育仍是医学教育中需要重视的内容之一。翻转课堂作为新型教学模式之一，利用现代化信息技术，合理优化教学方式，能够充分调动医学生积极性[19]，以学生为中心，真正达到提高医患沟通能力的目的。然而，翻转课堂教学效果受教学视频质量、学生交流能力、学习时间安排、课堂活动组织等方面的影响[20]，其标准化应用还有待进一步探索和完善。