脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果对比分析

陈科署 林俊英 陈加链 蔡文阳

[摘要] 目的 分析比較连续性肾脏替代治疗（CRRT）脓毒症急性肾损伤病例过程中实施局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的临床效果。方法 回顾性分析该院2016年1月—2018年12月诊治的60例脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗过程中完整的临床资料，对照组病例在CRRT治疗期间采用的抗凝方法为全身肝素化抗凝，观察组患者是应用枸橼酸抗凝，病例数各为30例。比较两组病例治疗后凝血功能、肾功能及滤器使用寿命。结果 两组病例的APTT和PT均升高，但对照组APTT（62.32±9.62）s、PT（22.84±1.12）s较观察组上升程度大，差异有统计学意义（t=5.184、8.056，P<0.05）;两组病例的PLT均有一定程度降低，但对照组（95.84±11.12）×109/L较观察组下降程度大，差异有统计学意义（t=12.055，P<0.05）;通过治疗，两组患者BUN和Scr水平值均降低，并且观察组降低水平治疗后BUN（11.58±2.57）μmol/L、Scr（212.23±51.97）μmol/L比对照组BUN（15.32±2.62）μmol/L、Scr（253.84±55.12）μmol/L明显，差异有统计学意义（t=5.182、9.359，P<0.05）。结论 应用枸橼酸抗凝在脓毒症急性肾损伤病例CRRT治疗时的临床疗效优于全身肝素化抗凝效果，有助于患者肾功能的改善和滤器使用时间的延长。

[关键词] 急性肾损伤;CRRT;枸橼酸;全身肝素化抗凝

[中图分类号] R692          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）11（a）-0070-03

Comparative Analysis of the Effects of Citrate Anticoagulation and Systemic Heparinized Anticoagulation in Patients with Acute Renal Injury with Sepsis

CHEN Ke-shu， LIN Jun-ying， CHEN Jia-lian， CAI Wen-yang

Department of Critical Care Medicine， Chaozhou Central Hospital， Chaozhou， Guangdong Province， 521000 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effects of local citrate anticoagulation and systemic heparinized anticoagulation during continuous renal replacement therapy （CRRT） sepsis. Methods A retrospective analysis of the complete clinical data of 60 patients with acute renal injury with sepsis diagnosed in the hospital from January 2016 to December 2018， and anticoagulation during the treatment of CRRT in the control group. The method was systemic heparinized anticoagulation. The patients in the observation group were treated with citrate anticoagulation， and the number of cases was 30 cases. Coagulation function， renal function and filter life were compared between the two groups. Results The APTT and PT were increased in both groups， but the APTT （62.32±9.62） s and PT （22.84±1.12） s in the control group were significantly higher than those in the observation group， and the differences were statistically significant （t=5.184， 8.056， P<0.05）; PLT of both groups decreased to some extent， but the control group （95.84±11.12）×109/L was significantly lower than the observation group， and the difference was statistically significant （t=12.055， P<0.05）. After treatment， the BUN and Scr levels of the two groups were decreased， and the BUN （11.58±2.57）μmol/L， Scr（212.23±51.97）μmol/L， and the control group of BUN （15.32±2.62）μmol/L， Scr （253.84±55.12）μmol/L were lower after the treatment， being significant （t=5.182， 9.359， P<0.05）. Conclusion The clinical efficacy of citrate anticoagulation in the treatment of acute renal injury with sepsis is superior to the systemic heparinized anticoagulant effect， which is helpful for the improvement of renal function and the prolongation of filter use time.

[Key words] Acute kidney injury; CRRT; Citrate; Systemic heparinized anticoagulation

脓毒症是由感染导致的全身性炎症反应综合征，可使机体循环功能和脏器功能障碍，且预后较差，患者发展为脓毒症急性肾损伤的概率为40%，最终大概70%的病例死亡[1]，严重危害患者生命健康，临床上主要以持续性肾脏代替治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）法治疗脓毒症急性肾损伤，清理炎性因子，遏制炎症反应。CRTT成功概率与抗凝具有密切相关性，采用全身肝素化抗凝时出血和血小板减少症的发生风险也将增加;然而，局部枸橼酸抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA）具有协同抗炎和抗氧化的作用，机体凝血功能不会受到抑制，而且粘附因子和补体激活的表达功能将被扼制[2]。该次方便选取2016年1月—2018年12月收治的60例患者为研究对象，对脓毒症急性肾损伤病例CRRT治疗中采用局部枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝的临床效果进行分析，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便收集该院诊治的60例采用CRRT治疗的脓毒症急性肾损伤患者的临床资料进行回顾性分析，采用枸橼酸抗凝的30例为观察组，用全身肝素化抗凝的30例为对照组。对照组男、女分别为16例、14例，年龄为37～62岁，和平均年龄（47.05±5.68）岁。观察组男、女各为17例和13例;年龄为36～64岁，平均年龄（48.23±7.84）岁。经分析两组病例的一般资料，性别和年龄，差异无统计学意义（P>0.05），均衡可比。

1.2  纳入标准

①诊断依据：脓毒症急性肾损伤以中华医学会相关规定[3]为依据;②心、肺等重要器官功能正常;③无精神障碍和认知功能异常;④临床资料完整详细。

1.3  排除标准

有以下情况之一可排除：①心、肺等主要脏器严重功能不全者;②患其他对肾功能有影响的疾病或肾部疾病病例;③凝血功能异常患者;④对肝素和枸橼酸过敏者⑤精神或认知功能障碍者;⑤临床资料不详细，不完整者。

1.4  研究方法

严格按照操作规范和机器使用说明进行CRRT，具体如下：①使用前对仪器进行检查，保证能够正常运行;②接通电源后开机，并进行安装、预充和根据患者具体情况对治疗参数进行设置;③连接患者，详细记录治疗状态中血液净化治疗记录;④治疗过程的密切监测患者，并关注体温、心率等相关指标;⑤采用前稀释法进行置换液补充方法，并根据患者实际情况设置温度。对照组患者在CRRT治疗过程中给予全身肝素化抗凝，观察组患者是应用局部枸橼酸抗凝。

1.5  观察指标

比较两组病例治疗后下列指标：①凝血功能相关指标有激活凝血酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（PT，prothrombin time）和血小板计数（platelet count，PLT）;②肾功能相关指标包括：血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和血肌酐（serum creatinine，Scr）;③滤器的使用寿命。

1.6  统计方法

数据应用SPSS 24.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组病例凝血功能比较

观察组和对照组病例治疗前凝血功能各项指标比较差异无统计学意义（P>0.05）;按设定的治疗方案给予治疗后两组病例的APTT和PT均有一定程度升高，但对照组较观察组上升程度大，差异有统计学意义（P<0.05）;两组病例的PLT均有一定程度降低，但对照组PLT水平值下降量比观察组程度大，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组病例肾功能比较

观察组和对照组病例治疗前肾功能指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;通过治疗，两组患者BUN和Scr水平值均降低，并且观察组降低水平比对照组明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3  滤器使用寿命比较

对照组和观察组研究对象治疗过程中滤器使用寿命分别为（28.93±4.80）h和（34.89±5.32）h，前者明显较后者长，差异有统计学意义（t=8.126，P<0.05）。

3  讨论

肾脏的主要功能是机体代谢药物和毒物等产生废物的排泄器官，脓毒症导致急性肾损伤，肾脏排泄功能受损、甚至丧失，代谢垃圾积聚于体内，最终将会导致机体多器官功能衰竭[4]。CRRT是模擬肾小球滤过原理，借助弥散和对流清除杂质，是抢救重症患者中较为常用的血液净化技术，以互相置换的形式将机体所需物质输入，机体内环境稳定性维持于平衡状态[5]。因为机体液体的排出量能够被CRRT精确掌控，从而保持治疗过程中血液动力学的稳态和较大程度地去除溶质及炎性因子，可以进一步使机体的炎症反应综合征和多器官功能异常得到控制。在CRRT 工作中抗凝是至关重要的步骤，对于治疗的成败起了决定性作用[6]。该次研究发现：观察组和对照组病例治疗前凝血功能各项指标比较差异无显著性;按设定的治疗方案给予治疗后对照组研究对象的APTT和PT水平值上升程度明显大于观察组;两组研究对象的PLT水平值均降低，对照组降低量大于观察组，具有显著性差异，说明CRRT治疗中应用枸橼酸局部抗凝较全身肝素化抗凝效果好。枸橼酸钠不仅是抗凝剂，而且还是置换液的碱基[7]。临床治疗中常用的抗凝剂是肝素，但肝素发挥抗凝作用的同时容易导致使用者出血量增加。枸橼酸钠属于体外抗凝物质，它的根离子能够和人体血液中钙离子发生化学反应生成具有可溶性难解离的枸橼酸钙，能够抑制凝血，而且没有导致患者出血风险的缺点。该次研究中观察组和对照组病例治疗前肾功能指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;通过治疗，两组患者BUN和Scr水平值均降低，并且观察组降低水平治疗后BUN（11.58±2.57）μmol/L、Scr（212.23±51.97）μmol/L比对照组BUN（15.32±2.62）μmol/L、Scr（253.84±55.12）μmol/L明显，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组比对照组研究对象滤器使用时间延长，且具有显著性，这与刘文悦等[8]研究结果相一致。在其研究中，在患者CRRT治疗过程中应用枸橼酸抗凝后的BUN和Scr水平分别为（12.16±2.71）umol/L、（206.95±49.62）umol/L，降低水平优于全身肝素化抗凝。由此，枸橼酸钙在治疗过程中可被清除，保障了体外循环的抗凝，补体激活得到抑制[9-10]。

综上所述，枸橼酸能够减缓甚至阻滞氧自由基和炎性因子释放，达到了抗炎和改善微循环的作用。于是，CRRT治疗脓毒症急性肾损伤患者过程中使用枸橼酸抗凝的临床功效比肝素化抗凝结果好，同时患者肾功能被改善，生存率将被有效提高。

[参考文献]

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[4]  王慧峰.连续性肾脏替代治疗对ICU危重膿毒症患者免疫功能及预后的影响[J].社区医学杂志，2016，14（7）：55-57.

[5]  包新月.不同剂量连续性肾脏替代治疗对脓毒症合并急性肾损伤患者免疫功能的影响研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2015，25（12）：1093-1095.

[6]  陈文标，彭思苹，陈玉兰，等.连续性肾脏替代治疗对ICU脓毒血症合并急性呼吸窘迫综合征患者的疗效影响[J].中国医学创新，2016，14（5）：34-37.

[7]  王华敏，郭应军.枸橼酸抗凝在脓毒症急性肾损伤患者血液滤过中的应用[J]. 中国实用医药， 2016（6）：1-3.

[8]  刘文悦，魏晓华，杨丽丽.局部枸橼酸抗凝与全身肝素抗凝在脓毒症急性肾损伤患者 CRRT 的疗效观察[J].西部医学， 2018，30（2）：209-211.

[9]  Stucker F， Ponte B， Tataw J， et al. Efficacy and safety of citrate-based anticoagulation compared to heparin in patients with acute kidney injury requiring continuous renal replacement therapy： a randomized controlled trial[J].Critical Care， 2015，19（1）：1-9.

[10]  Medow JE， Sanghvi SR， Hofmann RM. Use of High-Flow Continuous Renal Replacement Therapy with Citrate Anticoagulation to Control Intracranial Pressure by Maintaining Hypernatremia in a Patient with Acute Brain Injury and Renal Failure[J].Clin Med Res， 2015，13（2）：89.

（收稿日期：2019-08-03）