系统性红斑狼疮患者口腔护理预防相关感染的研究现状

李洁

（天津医科大学总医院，天津 300052）

系统性红斑狼疮 （systemic lupus erythematosus,SLE） 是一种表现为多系统损害的自身免疫性疾病，约54.3%患者有口腔黏膜损害，其中28.1%的患者可伴有口腔溃疡[1]，口腔黏膜的损害不仅伴随疼痛，影响患者营养的摄入，而且增加了各种细菌、真菌、病毒等入侵的机会。此外，随着激素和免疫抑制剂的广泛应用，使并发感染以及其他并发症发生的概率大大增加，其中肺部感染最常见[2],口腔条件致病菌与肺部感染源有一定同源性[3]。有效的口腔护理不但可以减少口腔内的细菌，对于肺部感染的预防也有一定作用。本文对口腔护理的相关研究综述如下。

1 口腔环境特点

正常口腔中有约700 多种菌群，这些口腔菌群以生物膜形式组成复杂群落，它们之间保持平衡，且与机体的状态处于动态平衡，平衡一旦打破，可导致炎症的发生[4]。在系统性红斑狼疮患者中，约有54%患者有口腔黏膜的损伤，其中28.1%表现为溃疡[1]。最常见的口腔菌群是链球菌群、韦荣氏菌群和奈瑟氏菌群这三种[5]，而口腔溃疡的形成与韦荣氏菌和链球菌的变化密切相关。此外，就口腔问题调查发现，其中50%以上SLE 的患者中可发现牙龈炎、牙周炎、牙洞和牙齿的缺失等问题[6]。牙周疾病时口腔中金黄色葡萄球菌、嗜酸乳杆菌、牙龈朴啉菌、衣氏放线菌、奈瑟干燥球菌、奈瑟黄球菌、黑色普氏菌比例明显增高，菌群平衡被打破，出现了菌群失调；当有龋齿洞时，变形链球菌、边缘链球菌、嗜酸乳杆菌和放线菌等在菌群中比例明显增加，致使菌群失调[5]。除此，口腔中真菌大约有80 种，其中占重要地位的是念珠菌[4]。念珠菌属于机体共生菌的一种，为正常菌群，如果机体菌群出现失调表现，免疫功能降低会进展为条件致病菌，形成念珠菌病[7]。在系统性红斑狼疮治疗过程中，随着糖皮质激素、免疫抑制剂以及广谱抗生素等的应用，降低了患者的免疫功能，出现菌群失调，酸碱度改变等，这些因素均增加了口腔真菌感染的机会。SLE 患者并发真菌感染调查中，口腔是真菌感染的最常见起始部位。且牙洞的存在可以作为口腔真菌感染的预测因素[8]。口腔念珠菌的感染广泛存在，其菌种类型主要是白色念珠菌[9]。

系统性红斑狼疮患者口腔特点为广泛菌群失调，致病的优势菌群繁杂，真菌感染突出。口腔护理液的研究，更多在广谱抗菌成分选择基础上，集中在因菌群失调而导致真菌感染的研究。

2 口腔护理方式

新的护理理念认为，口腔真正的清洁是去除牙菌斑。刷牙属于机械性擦洗，是去除牙菌斑最有效的方式。含漱可去除一定量口腔中的游离菌，达到一定程度的清洁口腔的目的。在含漱时也常常联合具有抑菌成分的漱口液，在去除游离菌的同时，一定程度上杀死有害菌群。SLE 患者大多数为意识清醒且有一定自理能力，在目前的众多研究中，口腔护理方式均是指导患者在刷牙的基础上进行含漱。而对于无法进行自我口腔护理的重症SLE 患者，是否选择使用抑菌效果的漱口液进行口腔护理，尚未检索到相关数据。

3 口腔护理液选择

3.1 单一种类漱口液 临床上常用的漱口液为生理盐水，一定程度上可达到清洁口腔的目的，但生理盐水对口咽部的致病菌却没有杀灭作用。严莉[10]在对吸入性激素治疗的患者中发现，单纯使用生理盐水漱口的患者，其口腔黏膜白斑和真菌感染发生率分别为55.56%和37.04%。单纯的生理盐水的使用并不能达到真正预防口腔感染的目的。另一种漱口液是碳酸氢钠，为一种碱性溶液，可中和口腔内的酸性环境，使口腔呈碱性状态，可抑制和杀灭真菌，并可减轻或消除异味[11]。章伟明等[12]，将 2.5%NaHCO3与生理盐水进行比较时，发现NaHCO3组真菌感染的发生率明显低于生理盐水组。另外，也有研究将生理盐水与NaHCO3交替使用进行漱口，达到了一定抑菌目的[13]。

3.2 含抗菌类漱口液 在口腔护理液中，有一类是加入了抗生素成分。安娜等[13]研究发现，采用0.02%呋喃西林溶液与制霉菌素联合交替漱口，真菌感染发生率和感染的严重程度均低于采用生理盐水和NaHCO3交替漱口。呋喃西林可以对抗大多数革兰阳性和阴性细菌，但对真菌无效，味道稍苦，口感稍差。而制霉菌素是一种广谱抗真菌药物,通过与真菌细胞膜相关物质结合,增加细胞通透性,使内容物外移,从而抑制其生长,不易耐药,费用低,局部用药不易吸收,效果较好[11]。胡竹芳等[14]将庆大霉素与制霉菌素联合，交替用于漱口，在SLE 患者中预防口腔和肺部感染方面，效果均优于2.5% NaHCO3作为漱口液的对照组。庆大霉素对各种革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌均有显著的抗菌作用。因此制霉菌素与其他抑菌或杀菌溶液的联合应用，在预防SLE 患者口腔感染方面效果是明确的。但制霉菌素性质不稳定，容易被光、热、氧等多种因素破坏而失去效用。现用现配以及保存需要一定的条件，无形中增加了日常的护理工作量，在临床使用上受到一定的限制。

另有一些研究对含有外用抑菌或杀菌作用的溶液作为漱口液的口腔护理效果进行观察。0.02%醋酸氯已定作为漱口液，与碳酸氢钠交替使用，能较好地治疗SLE 患者口腔溃疡[15]。然而，徐丽丽等[16]在对白色念珠菌抑菌效果方面进行观察，将0.02%醋酸氯已定与复方氯已定含漱液、0.5%聚维酮碘溶、0.1%西吡氯铵和生理盐水对比，发现复方氯已定含漱液、0.5%聚维酮碘溶抑菌效果明显高于0.1%西吡氯铵和0.02%醋酸氯已定，且0.5%聚维酮碘溶液在患者疼痛持续时间和平均溃疡愈合时间方面均优于复方氯已定。0.5%聚维酮碘溶液是聚乙烯吡咯烷酮（PVP）与碘形成的络合物，氧化作用很强，在与黏膜接触时能逐渐分解并氧化细菌原聚蛋白中的活性基因，并是氨基结合部位变性，达到灭菌的目的[17]。在国外研究中，聚维酮碘常用于预防和治疗癌症放化疗患者口腔黏膜感染[18]。聚维酮碘对于口腔感染无论预防方面还是溃疡的治疗方面，其作用以及临床应用价值是肯定的，在SLE 患者口腔护理方面尚未见到相关报道。此外，复方氯已定虽弱于聚维酮碘，仍能较好的杀灭多种口腔内致病菌，尽管因其刺激性气味、吸收缓慢以及易引起恶心呕吐等不良反应，致使其治疗依从性差[19]。但必要时可以作为混合含漱液成分的重要选择之一。

3.3 中药成分漱口液 目前，有研究将含黄芩成分的中药漱口液应用于SLE 活动期患者的口腔护理。田春漫等[20]发现黄芩漱口液可明显降低SLE 患者口腔真菌感染发生率，同时与单一品种的漱口液2.5%NaHCO3和生理盐水组分别进行比较，效果也明显优于这两组。章伟明等[12]研究再次证明了黄芩在SLE患者预防口腔感染方面的疗效。此外，黄芩漱口液在与庆大霉素+制霉菌素混合液组进行比较时，预防口腔真菌感染的疗效仍明显优于含抗生素的漱口液组[14]。黄芩漱口液是中药汤剂，其主要成分为黄芩片、防风、玄参、甘草。黄芩具有泻火解毒、清热燥湿等功效；防风具有祛风解表、胜湿止痉、止痛等功效；甘草中含有甘草甜素，具有清除自由基的功能，能够使口腔感染的发生得到有效地预防。何桂娟等[21]根据金匮方进行自制中药汤剂，可宁汤一号、可宁汤二号用于SLE 患者的口腔护理，当口腔伴有口腔溃疡时，其护理效果优于西吡氯铵和口泰含漱口液。可宁汤一号的主要成分是生甘草、蒲公英、黄芩、生黄连、苦参、龙胆草、大枣；可宁汤二号为生甘草、黄芩、生黄连、五味子、麦冬、苦参、淡竹叶。无论是黄芩漱口液还是可宁汤，根据其中药的药理，多种成分药理作用相辅相成，制成汤剂均可有效预防SLE 患者口腔感染的发生。但中药汤剂的制备与保存，都需要有一定的条件，且中药汤剂的苦涩口感等，一定程度上限制了其应用推广。

3.4 成品口腔护理液 随着成品的口腔护理液的产生，较其他漱口液，因其方便应用,易于保存,口感适宜等特点，越来越受临床欢迎。梁红艳等[22]对含西吡氯铵的漱口水抑菌功效进行研究时发现，0.05%的西吡氯铵溶液对金黄色葡萄球菌和白色念珠菌均有一定抑制效果，能有效减少牙齿表面的菌斑。西吡氯铵与康复新液（成品口腔护理液）联合应用，对白色念珠菌的抑菌效果优于单纯使用西吡氯铵溶液[23]。此外，成品的康复新液和益口漱口液已经应用于临床中[24、25]。但在系统性红斑狼疮患者中未见相关报道,有待进一步研究。

4 含漱方法

有研究指出含漱效果取决于含漱的次数、液体量和力量[26]。众多文献中，对具体的含漱方法未有统一的标准。每次的含漱量30 mL，含漱时间1 min，含漱频次每日3 次，于进食后进行。安娜等[13]研究中，每次含漱量 10～15 mL，持续时间 3～5 min，进行鼓漱，是指漱口液在口中流动、冲击、震荡，同时舌在齿、颊、腭各面像牙刷一样搅动，漱口频次为晨起、睡前、进食前后。还有研究中，每次的含漱量30 mL，口腔停留 30～60 s，头后仰保留 5～10 s，使漱口液在口腔均匀分布，之后吐出，每日3 次，餐后进行[12]。牟凤萍等[27]在含漱前告知患者刷牙或用清水漱口，清除口腔内残留物，每次含漱量20～30 mL，嘱患者用舌头上下、左右、前后反复地搅拌，药液停留口腔3～5 min，含漱频次 5～6 次/天，分别在晨起、睡前，餐后 30 min 时进行。吴葛芬[28]对含漱量未做具体要求,主要强调通过鼓动两颊及唇部,轻轻加压,使液体通过牙间隙,充分接触牙面、牙龈及黏膜表面，反复几次冲洗以确保漱口液与口腔黏膜充分接触；每次3～5 min，漱口频次5～7 次/天。无论每次含漱量、含漱时间、还是含漱频次方面自由度较大，规定不明确。然而，临床含漱操作需要患者自我执行，只有指导明确详细，才可能最大程度保证患者依从性及含漱效果。

5 小结

在众多研究中，多种口腔护理液在预防系统性红斑狼疮（SLE）患者口腔感染方面效果是明确的，有着各自优缺点。真正应用于临床时，需要考虑临床实际环境、设施条件以及患者的经济条件等。只有综合考虑多种因素的影响，才能制定更加个性化、有效的口腔护理方案，最终真正达到预防口腔以及相关感染的目的。