老年下肢动脉闭塞症患者经皮腔内血管成形术的中西医结合护理

黄元元

（天津市第四中心医院，天津 300140）

下肢动脉硬化闭塞症(arterial sclerosis occlusion，ASO)是血管外科常见病，好发于老年男性患者；高血压、高血脂、长期吸烟、酗酒者多见[1]。ASO 好发于腹主动脉、髂动脉等大中型动脉的分叉起始部和管腔后壁部。下肢动脉粥样硬化斑块形成、增大引起动脉狭窄、闭塞，致患侧肢体远端进行性缺血，表现为下肢发凉、麻木、间歇性跛行和静息痛，甚至溃疡和坏疽等临床症状[2]。中医理论认为ASO 的病理机制[3]即寒凝血瘀，属 “脉·痹”、“无脉症”、“脱疽”范畴，老年患者脏腑功能逐渐减退，脏气化生不足，血液运行缓慢，“久病必虚,久病必瘀”。下肢血流重建被认为是最有效的治疗方案，分为血管转流手术和腔内介入手术两类，经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）可恢复血流通畅、发挥祛除瘀滞的作用，具有微创、可重复性、患者恢复快等优势。我院自 2015年8月至 2017年8月成功对 38 例老年ASO 患者行PTA 术，实施针对性的中西医结合护理措施，取得了满意的临床效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组38 例老年ASO 患者，男29 例，女 9 例，年龄 61～76 岁，平均 (68.9±6.7)岁；病程 5 天～16年；22 例有吸烟史。患肢闭塞部位：髂动脉11 例，股动脉10 例，髂动脉伴股动脉8 例，股动脉以下9例。临床表现为患侧下肢疼痛、凉麻、乏力，其中血管性间歇性跛行16 例，静息痛19 例，足部溃疡或坏疽6 例。术前 Fontaine 分期:Ⅱ期 16 例，Ⅲ期 12 例，Ⅳ期10 例。术前踝肱指数 （ankle-brachial index，ABI）0～1.29。本组患者主要合并疾病为高血压25 例，糖尿病12 例，高脂血症24 例，脑梗死后遗症3 例，陈旧性心肌梗死4 例。患者术前均接受彩色超声多普勒、计算机断层扫描血管造影(CTA)或/与数字减影血管造影(DSA) 等影像学检查确诊和评估。均顺利完成介入手术，其中单纯球囊扩张成形术13 例，球囊扩张成形术+支架植入术25 例，其中共植入支架41 枚，髂动脉植入12 枚，股腘动脉植入29 枚。术后患者患肢静息痛症状均得到缓解，患肢皮肤温度均升高，血管性间歇性跛行症状均减轻，6 例足部溃疡患者经抗感染、换药治疗后明显好转；彩色多普勒超声显示患者足背、胫后动脉血流速度均明显改善，术后患肢ABI 为0.75-0.90，优于术前。术后1 例患者出现穿刺点出血，1 例出现假性动脉瘤，1 例出现患肢剧烈疼痛、肿胀、皮温升高等缺血再灌注损伤表现，3 例术前合并坏疽患者接受截肢、截趾术后伤口愈合良好。平均住院时间11.5 天，所有患者均痊愈出院。

1.2 手术方法 影像学指导选择动脉穿刺点，seldinger技术穿刺肢体动脉成功后依次引入动脉鞘、导丝及导管，全身肝素化后行腹主动脉及双侧髂动脉造影,明确血管病变程度及范围；导丝、导管通过狭窄或闭塞段,再次造影明确狭窄或闭塞段位置，更换超硬导丝,选择大小合适的球囊分段扩张狭窄或闭塞部位,以扩张后造影显示经扩张治疗血管残余狭窄＜30%为手术成功标准；病变段钙化明显、造影后残余狭窄仍＞30%，术中出现动脉夹层、内膜损伤等选择性置入合适型号的支架，检查管腔通畅无狭窄后自导管进行药物灌注，撤出导管导丝及动脉鞘，压迫动脉穿刺点止血15～20 min，宽胶布加压包扎，术毕患肢自然伸直、肢体制动12 h，卧床24 h。

2 中西医结合护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 及时详细询问病史，充分了解患者的全身状况和患肢病情变化及既往治疗过程，有无过敏史及其他内科合并症等。向患者及家属详细讲解和告知各项辅助检查的意义及注意事项，协助患者完善各项术前血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、肺功能、血气分析和影像学（超声心动图、血管超声、CTA、DSA 等）资料等备案准备。合并高血压患者密切监测血压变化，配合术前降压药物治疗调控至正常或接近正常水平；合并糖尿病患者每日监测空腹及餐后血糖水平，术前合理使用胰岛素等药物使空腹血糖≤8 mmol/L，控制餐后血糖≤10 mmol/L ，对长期吸烟史患者解释吸烟对病情的危害性，严格监督患者并远离吸烟环境，避免被动吸烟。术前3～5天指导患者进行床上深呼吸和有效咳嗽训练。术前禁食、水，做皮肤过敏试验，手术当天患肢及会阴部手术部位备皮；遵医嘱输注抗生素预防感染。38 例患者术前合并症控制均较为平稳，达到可耐受手术程度。

2.1.2 患肢护理 保持患肢皮肤干燥，并注意肢体保温，每日温水洗脚，禁用热水袋热敷以免增加组织耗氧而加重患肢缺血程度以及烫伤。指导患者避免用力压迫、摩擦和揉搓皮肤，协助患者头高足低位卧床休息以改善下肢供血，指导患者进行适量和规律的下肢功能锻炼促进侧支循环建立，对合并溃疡坏疽创面患者进行定期换药等抗感染治疗。监测患肢皮温变化，其中15 例患者下肢或/及足背皮肤呈暗紫色花斑蚊；遵医嘱给予西洛他唑扩血管(100 mg bid)、阿司匹林抗血小板(100 mg qd)、前列地尔(10 ug qd)、他汀类药物调脂及改善循环等药物治疗,视患者个体情况予低分子肝素抗凝处理。配合中药熏洗双下肢，桃仁10 g、红花 10 g、威灵仙 15 g、炙黄芪 15 g、当归粉10 g、川芎粉10 g、透骨草 6 g、生草乌6 g 水煎取汁1.5 L 倒入中药熏蒸器中熏洗双下肢，药液浸过足三里为宜，熏洗时间每次约20 min，每晚1 次；本组32例患者经上述药物治疗后静息痛症状缓解，6 例疼痛未明显改善，遵医嘱给予吗啡缓释片或氨酚羟考酮片口服镇痛后疼痛症状得以控制。

2.1.3 情志护理 老年ASO 患者多因饮食不节，喜食肥甘厚味；或因年老体弱，久卧少动，脾失运化，水湿内停，湿剧生痰，痰凝血瘀，劳逸失调，情志所伤，随着病程进展和脾肾两瘀逐渐由虚实夹杂证进展为本虚标实证[4]；患肢持续静息疼痛、凉麻、乏力症状，病程时间长、病情易反复、生活质量明显降低。经内科长期保守治疗无明显改善后，对介入治疗抱有较大的期望，但对有关病情不够了解而担心预后，加重心理负担，导致情绪不稳定且极端化，表现为厌食、焦虑、紧张、烦躁、恐惧、悲观、失望、抑郁甚至绝望。入院后与患者及其家属进行有效沟通，正确评估患者焦虑原因，用通俗易懂的语言讲解介入治疗方法及围术期的注意事项，介绍手术成功病例，协同患者家属做好安抚工作，消除患者的恐惧心理。本组2 例患者表现为焦虑不寐，遵医嘱予以中华耳贴行耳穴埋豆配合中医穴位按摩，将王不留行籽压于神门、交感、内分泌、胆胰和心肾耳穴上，按揉2 次，每次2 min，以患者耳穴局部出现热、麻、胀、痛感为度，以起到疏通胆胰经络，调节脏腑气血机能，舒缓精神，改善睡眠功效。组内所有患者经中西医结合治疗和护理后上述症状均明显好转。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 PTCA 术后患者返回病房后立即给予2～3 L/min 低流量吸氧，常规补液扩容治疗，指导患者动脉穿刺侧肢体伸直并制动12 h 以上，平卧24 h，妥善固定下肢留置导管、静脉通路等，定期检查并保持其通畅性。导管引出皮肤处，每日碘伏消毒并更换敷料，预防局部切口和导管相关感染发生。同时给予持续至少48 h 心电监护，密切观察和记录患者神志状况、生命体征和血流动力学指标变化，控制患者心率在 65～90 次/分，平均动脉压维持在 75～100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），脉搏氧饱和度在90%以上；合并高血压患者避免血压剧烈波动；观察心电图变化，对于术前评估心功能较差患者警惕S-T段变化及室性早搏、传导阻滞等心律失常表现；鼓励患者大量饮水（每日1 500～2 000 mL）促进造影剂排出。

2.2.2 患肢护理 定期观察和测量患肢皮肤温度、周径，触摸患肢足背及胫后动脉搏动，动态评估下肢局部张力、供血改善情况，患者卧床期间注意患肢保暖，鼓励和指导患者做肢体抬高运动（Buerger 运动）促进建立侧支循环、改善深静脉血液回流[3]：平卧期间可抬高患肢30～45°，维持3 min，坐位双足自然下垂，做足背屈和左右摆动运动，足趾向上翘并尽量展开再往下收拢，每组动作3 min 左右；恢复平卧位休息5 min 后抬高足趾，足跟运动2 min。结合穴位按摩：用手掌来回揉搓患肢局部35～40 次，用按、一指禅推、揉法等作用于环跳、委中、三阴交、阳陵泉、承山等穴位，直至患者有酸、麻、发热感，每日 1 次，每次 15～20 min。艾灸：取环跳、血海、足三里、三阴交、解溪等穴位，将点燃的艾灸条停留上述各穴位5～10 min，直至艾灸条燃尽，控制艾灸与穴位的距离，避免烫伤。中药熏洗：同术前肢体护理方法，每日1 次，每次30 min，护理过程关注药物温度并调整好熏洗喷头与皮肤的距离，防止烫伤。

2.3 术后并发症的预防和护理

2.3.1 出血 术后穿刺局部使用绷带加压包扎或使用一次性动脉压迫止血器压迫止血，密切观察穿刺部位有无皮下瘀斑、渗血、血肿形成等出血征象。发现异常及时通知主治医师并做对症处理。本组1 例患者术后出现腹股沟穿刺点出血，经再次加压包扎止血、输血、补液扩容等治疗后治愈。3 例出现鼻腔或牙龈出血，经调整抗凝药物用量后改善。

2.3.2 急性动脉血栓形成 与导丝导管通过硬化闭塞处时将不稳定斑块或血栓松动和介入治疗过程中导丝导管、球囊或支架损伤血管内膜导致大量微血栓形成堵塞侧枝循环有关，表现为术后出现肢体远端血供未恢复，疼痛、发冷症状不改善，甚至加重。本组患者均给予常规药物抗凝治疗配合中药方剂内服：黄芪30 g，桃仁、红花、当归、地龙、川芎各10 g，生地15 g、桂枝 5 g 每日 1 剂，水煎分 3 次内服。本组患者未发生动脉血栓形成/动脉栓塞。

2.3.3 假性动脉瘤 其瘤体为血液至破口流出后被包裹所致，不具备真正的动脉壁结构，瘤体大小和形成速度相关，常发生于股动脉，主要表现为腹股沟区疼痛、搏动性包块，肿大的瘤体压迫动脉影响下肢血供，有破裂风险。本组1 例出现假性动脉瘤，经超声引导下压迫联合动脉瘤腔内修复手术治愈。

2.3.4 缺血再灌注损伤 是指机体缺血缺氧达到一定程度后，肢体无氧代谢增强，乳酸堆积，细胞肿胀破坏产生炎性介质和细胞毒性物质，介入治疗血管再通后，其有害物质随血流到达全身引起的一系列症状[4]。临床表现为患肢剧烈疼痛、肿胀、皮温升高，亦可出现神经精神症状、呼吸困难、少尿、骨筋膜室综合征，甚至多器官功能障碍。本组1 例患者术后出现患肢剧烈疼痛、肿胀、皮温升高症状，经静脉输注小剂量地塞米松联合利尿药物，配合改用秦艽、香附、羌活各3 g，川芎、没药、五灵脂、地龙各6 g，桃仁、红花、甘草、当归、牛膝各9 g 的中药方剂加减治疗每日1 剂、连服1 周后上述症状缓解。

2.3.5 肺部感染 术后加强呼吸道管理，密切关注体温改变，病情稳定者处半卧位，指导患者家属并协助每1～2 h 翻身拍背1 次，鼓励有效排痰，对于痰液粘稠不易咳出患者给予气道雾化、抗生素治疗，必要时吸痰处理。本组病例均未出现严重呼吸衰竭、严重肺部感染等并发症。

3 小结

老年ASO 患者全身情况较差，常合并各类慢性合并症，PTCA 治疗后并发症发生率高，因此做好手术前后护理是介入治疗成功的重要保障。通过对38例行PTCA 的老年ASO 患者的护理，术前完善各项准备，整体评估患者的全身状况，强化情志护理、肢体护理以改善患者基础条件提高手术耐受程度，术后严密观察患者各项生命体征改变及患肢血运情况，重视主诉，做好并发症的观察和处理，做到早发现、早报告、早治疗的同时积极采用中医辨证施治和护理措施，是获得良好的临床治疗效果的重要保障。