腔内心电图定位技术在新生儿PICC尖端定位中的应用＊

王平蓝 潘关凤 谭建平 徐翠杏 杨小娟

（高州市人民医院，广东 高州 525200）

经外周置入中心静脉置管(PICC)已广泛应用于新生儿重症监护病房，是极低、超低出生体重儿及危重新生儿理想的静脉通道。目前国内主要是根据患儿体表测量对置管长度进行预测，并在置管后行胸部X 线片以确定导管位置，若导管尖端位置不准确，必须重新进行位置调整，以尽可能达到最佳使用状态，不仅增加人力、物力、财力，同时也增加患者感染、静脉炎等并发症的发生机率，且需重新摄X线片，增加X 线辐射对患儿的危害。近年来，国内外将心电监护仪应用于成人PICC 尖端位置的判定，具有准确性高、操作简便的优势，但运用于新生儿领域的报道较少。为此，本研究通过对2017年6月1日至2018年5月31日在我院新生儿科住院且具有PICC 置管指征并经上肢或头部置管的108 例新生儿临床资料进行回顾性分析，探讨在新生儿PICC尖端定位中应用腔内心电图定位技术的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组具有PICC 置管指征并经上肢或头部置管的新生儿108 例，其中女48 例，男60 例，胎龄 28～42 周，平均（35.3±6.5）周，出生体重 1 422～3 350 g，平均（2 550.5±642.5） g，日龄 1～12 d，平均（9.5±2.2） d，所患疾病：早产儿 88 例，新生儿重度窒息7 例，吸入性肺炎4 例，呼吸窘迫综合征4 例，新生儿败血症3 例，新生儿坏死性小肠结肠炎2 例；穿刺部位：肘正中静脉27 例，贵要静脉47 例，颞浅静脉 10 例，腋静脉 18 例，头静脉 6 例。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：①PICC 置管经上肢静脉或头部静脉路径；②采集体表心电图均无心律失常，P 波清晰可辨；③穿刺局部皮肤无破损、疤痕；④患儿无发热等情况。排除标准：①严重性先天性心脏病患者；②凝血功能障碍者；③因穿刺失败及送管失败而导致置管不成功者。

1.3 主要仪器及药品 选用1.9 Fr PICC 导管 （昊朗优力捷），COMEN C-100 多参数监护仪，专用电极片，肝素帽，5.5 号头皮针，0.9%氯化钠注射液，专用心电导联线 （已低温等离子消毒），75%乙醇，10 mL注射器（已抽吸0.9%氯化钠注射液10 mL），安尔碘。

1.4 方法 PICC 置管穿刺前详细向患儿家属讲解置管的目的、操作流程、方法及置管可能发生的风险等，征得家属的同意并在同意书上签字。所有置管人员均经过PICC 置管相关知识的培训并取得置管证。置管过程中严密监测患儿的心律、心率、氧饱和度、血压等生命体征，并严格遵循无菌操作原则。置管前先用生理盐水纱布擦拭新生儿左右乳头下缘及双侧锁骨中线第二肋间的皮肤，待干后在以上4 个部位贴上专用电极片，通过非营养性吸吮、抚触、必要时可按医嘱使用镇静剂使患儿安静，查看体表心电图，并采集在监护仪界面的“体表”栏上，观察P 波的波形。然后按照操作流程对患儿进行PICC 穿刺，上臂B 超确定贵要静脉（头静脉或肘正中静脉）位置后，以Braunule 技术置管，左手持B 超，右手持穿刺针皮下适度潜行后刺入血管，穿刺针在B 超引导下送入,回抽有血后放下B 超探头，将穿刺针及注射器拔出，送入导管。导管置入到预测量长度时，用注射器连接头皮针，将头皮针2/3 插入肝素帽内，充分排气，让生理盐水充满肝素帽后连接PICC 导管末端，用心电导联线一端的鳄鱼夹夹住头皮针外露的1/3 处，另一端替代右锁骨中线导联末端连接心电转换器，导联线的更换可由助手协助，然后缓慢匀速推注生理盐水，利用生理盐水导电的原理，采集导管腔内心电显示于心电图仪上，通过观察Ⅱ导联特征性P 波的的高低变化来引导尖端置入在最佳位置。当导管尖端位于外周静脉时，无特征性P 波；导管尖端进入上腔静脉时，P 波振幅逐渐升高，导管尖端到达右心房与上腔静脉交界处时达高峰，部分P 波甚至超过R 波，若此时将导管尖端继续推进进入右心房时，则P 波振幅逐渐降低，至右心房中部时可出现双向P 波或负向波。在置管过程中若出现双向波或负向波，则表明导管进入长度过长，此时可采集心电图在监护仪界面的“双向波”栏上，然后将导管逐渐缓慢退出。当出现正向P 波并达到最大波幅时，继续将导管位置缓慢后退 0.5～1 cm，当 P 波高度下降到 50%～80%之间时，认定导管尖端位置在上腔静脉与右心房入口之间的位置，为所需理想位置，采集此时的心电图显示在监护仪界面的“最佳位置”栏上，对置入长度及外露长度进行记录，用敷料固定好。在监护仪上填写患者基本资料并打印心电图资料存档 （包括体表心电图、最佳位置心电图、双向波心电图）。根据P 波变化进行导管位置的调整时，若反复多次仍未见到特异性P 波，则由置管人员根据置管经验及预测量长度将导管置入到认为理想的位置，固定后行X 线胸片定位。检查时，患儿头部处于正中体位，上肢自然屈曲，采集胸片，由两名经验丰富的放射科医师共同阅片并判断导管尖端的位置。若出现异位，需根据胸片结果指导对导管位置进行及时调整。

1.5 观察指标 以床旁X 线胸片结果为 “金标准”，观察腔内心电图技术判断PICC 尖端位置在上腔静脉的特异度、敏感度情况。X 线定位法导管尖端位置的判断标准：根据静脉输液护士学会（INS）实践标准[1]，推荐PICC 尖端靠近上腔静脉与右心房的交界处，即位于上腔静脉的下1/3 段，胸片显示导管尖端位于第5～7 胸椎，即为理想位置，位于锁骨下静脉、腋静脉、颈内静脉等均判断为导管异位。一次置管成功率=一次性置管管道即在理想位置的例数/总例数×100.0%。心电监护仪定位技术对PICC 导管尖端位置的特异度=导管不在理想位置且无特征性P 波的例数/导管不在理想位置的总例数×100.0%。心电监护仪定位技术对PICC 导管尖端位置的敏感度=导管在理想位置且有特征性P波的例数/导管在理想位置的总例数×100.0%。

2 结果

X 光摄片定位显示，导管尖端处于第 5～7 胸椎之间的有97 例，处于第3～4 胸椎有 3 例，处于第8～10 胸椎的有4 例，有P 波出现但幅度与导管深浅变化不明显的2 例，无特异性P 波显示的2 例，但胸片显示其导管尖端在位（假阴性）。一次置管成功率为89.8%；PICC 置管耗时平均为（20.5±4.2）min。97 例位于第 5～7 胸椎之间的患者，均能观察到特异性P 波，其中P 波增高的波幅≤R 波波幅的50%有37 例，P波为R 波波幅的50%～80%有60 例。经计算，心电监护仪定位技术对PICC 导管尖端位置的特异度为77.8%，敏感度为97.9%，见表1。

表1 心电监护仪定位的效率

3 讨论

3.1 新生儿与成人置管的区别 对于年龄较小的新生儿，其血管条件存在个体及解剖差异，置管时发生导管尖端移位、异位的几率较高。2005年有学者对840 例患儿PICC 穿刺后的影像学检查发现，其中85.8%的患儿PICC 导管尖端未达到上腔静脉内，均需要对导管长度进行重新调整，原因是新生儿的窦房结在胸片上定位不明确、体表测量较成人测量更不准确等[2]。成人上腔静脉长度为7～8 cm，导管末端不存在因身高的增长而发生移位；极低体重儿上腔静脉为2～3 cm，患儿身长每月增长 3～4 cm，体质量每月增长0.7～1 kg，若导管尖端位置位于上腔上段或上腔静脉入口，则极易因身体长轴的生长而移位[3]。因此，导管位置过浅（第3 胸椎以上）容易因为患儿的体位及生长因素而移位，但位置过深，也可能引起患儿心率、心电的变化。所以，在置管时，要尽可能保持导管位置在第 5～7 胸椎之间。

3.2 心电监护仪定位的作用原理 目前，胸部X 光定位法是“金标准”，在X 线定位下，能清晰显示PICC导管尖端位置及走向，当导管尖端在体内位于第5～7胸椎是理想的位置，若导管不在位，可及时进行调整，但该方法存在一定局限性，如容易受体位的影响、新生儿需接受一次或多次X 光辐射、发现异位时无法及时调整等[4]。相比于摄X 线胸片，心电监护仪定位简便、准确率高，且能实时监测，对导管放置的位置进行随时调整[5]。其作用原理是在推进中心静脉导管过程中，导管尖端从上腔静脉到右心房的过程中，P 峰可发生显著性变化。腔内心电图定位技术是将心房内心电图通过心内连接转换器转换为体表心电图，心脏P 波电生理改变能直观的显示在心电图上。当PICC 尖端位于上腔静脉以外时，即出现高尖P 波，进入右心房与上腔静脉的交界处时，P 波达高峰，甚至超过R 波，进入右心房后，P 波降低，呈现双向P 波或负向波[6]，因此，可根据P 波形态变化来指导PICC 尖端定位。

3.3 心电监护仪定位的优势分析 本研究结果表明，108 例新生儿应用腔内心电图定位技术进行PICC 尖端定位，97 例出现高尖P 波，判断导管位置在位的敏感性为97.9%，证实腔内心电图定位技术对于新生儿PICC 尖端定位同样适用。采用该技术定位P 波波峰达最大波幅时，即表明导管尖端定位于窦房结附近，定位精确，能防止PICC 置管由于身体长轴的自然生长而导致导管移位的发生。在PICC 置管耗时方面，本组患儿平均耗时仅20.5 min，较文献报道的常规置管后行X 线片定位的传统方法时间23 min 左右稍短[7]，提示腔内心电图定位技术能更快更准确的将导管放到目标区域。因此，使用腔内心电图定位技术具有以下优点：①定位准确，置管一次性到位率高，从而缩短操作时间；②可根据P 波变化对导管位置进行调整，无需进行反复调整或穿刺；③可减少对患儿的放射性损害；④可减少导管尖端异位率及由此引起的PICC 置管并发症。

3.4 临床操作中需要注意的问题 新生儿人群不会主动配合，乱动、哭闹等因素均会影响心电信号的采集。临床上可采用非营养性吸吮、抚触、使用镇静剂等技术使患儿保持安静，同时操作时动作要迅速、娴熟。早产儿肢体导联有低电压倾向，P 波时限＜0.07 s，振幅较低，且新生儿期心率在90～180 次/分，均会影响对心电图变化的判断。因此，在操作时，需要使用新生儿专用电极并准确安放，将心电图机的纸速调至 50 mm/s，电压调至 20 mm/mv。有研究表明[8-10]，患儿在进行PICC 尖端定位时，其附近的热源设备、电磁等均会干扰检测结果，因此需要关闭或远离这些设备。本组患儿中，2 例有P 波出现但幅度与导管深浅变化不明显，2 例无特异性P 波显示，但胸片显示其导管尖端在位，上述病例经过分析原因可能是无效的电极连接、以及由于个别新生儿心电较弱的特异性差异而导致无法准确有效采集心电等，因此在临床实际工作中应保障各处电极连接准确无误。同时在采集心电图的过程中，我们观察到，部分患儿体位的不同会引起P 波波幅高低的轻度变化，这是由于手臂的内收和外展会引起尖端在上腔静脉位置的轻微移动，所以在心电定位时应采用与摄X 光片时的体位相符，也就是将患儿上肢自然外展屈曲，头取正中卧位，观察P 波的变化，采集精确的结果，从而提高该技术在PICC 的应用效果。

综上所述，在新生儿PICC 置管中，应用腔内心电图定位技术能准确判断导管尖端位置，置管一次性到位率高，操作简单，结果可靠，具有临床推广价值。