神经外科手术部位医院感染暴发的流行病学调查及应对措施

王湘 杨又力 袁立

（1.天津市海河医院，天津 300350；2.天津市医院感染质控中心；3.天津市环湖医院）

近年来，神经外科的开颅手术在外科手术所占比例越来越高。而颅内感染是神经外科开颅术后常见的严重并发症之一，可引起神经系统功能的损害，其发生率约为 2.6%～ 30.0%［1，2］。某医院 2015年8月11日至8月26日发生阴沟肠杆菌手术部位感染事件，医院开展调查，并采取了一定的控制措施，至2015年9月13日最后1 例感染患者发病后半月内没有新感染病例出现，现将流行病学调查及应对措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为某医院2015年8月11日至8月26日行开颅手术后患者149 例，9 例发生阴沟肠杆菌引起的颅内感染。其中男5 例、女4 例，年龄27～67 岁、平均51 岁；其中颅内占位病变6 例、脑血管疾病1 例、神经性疾病1 例、发热待查（颅内感染）1 例。

1.2 诊断标准 按照《医院感染诊断标准》诊断为颅内感染[3]；感染暴发依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》[4]。

1.3 研究方法 采用现况调查与回顾性调查相结合的方法，对感染病例进行流行病学调查。将保留的菌株进行同源性检测。

1.3.1 8月11日至8月26日神经外科三个病区报告手术患者中先后9 例术后患者发生手术部位感染。回顾性查看同期所有手术患者的检查和检验结果，确诊所有感染患者，以时间为横坐标、以病例数为纵坐标绘制感染暴发流行趋势图。

1.3.2 对可疑感染源、环境、物品、使用中的消毒液、医护人员手等采样进行微生物学检测，采样方法及结果判断参照《医疗机构消毒技术规范》。

1.3.3 及时采取控制措施，包括积极救治患者，对感染患者实施隔离治疗护理，请天津市感染专家进行会诊积极救治感染患者。感染患者用品专人专用，不能专用的物品使用后后严格消毒。涉及感染病例的临床科室暂停手术、暂停收治新患者，涉及感染手术的同一组麻醉医生暂停手术。根据2012 版《医疗机构消毒技术规范》中过氧乙酸的使用方法，采用15%过氧乙酸7 mL/m3对手术室采用过氧乙酸熏蒸消毒。手术室更换手术间层流过滤器，严格无菌物品的管理，注意有效期。加强病区环境消毒，避免病区内交叉感染。严格落实手卫生制度，科主任、护士长及相关职能科室加强监管。开展日监测报告，各相关科室保持信息畅通，随时监测感染患者的病情变化和有无新发病例的出现。专家组感控人员对麻醉医生操作进行跟台评价，查找危险因素。1.3.4 对干预措施进行效果评价。包括消毒后的手术室环境卫生学监测，以及后续患者感染情况。

1.4 统计学方法 数据均采用SPSS 17.0 统计软件进行处理，计数资料采用 χ2检验，以 P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 流行病学调查

2.1.1 基本情况（三间分布） 9 例术后手术部位感染患者，颅内感染7 例、深部手术切口感染2 例，送检标本均培养出阴沟肠杆菌。手术分别涉及6 个手术间，首例感染病例为污染手术。患者分别于手术后1～7 天出现发热、血常规白细胞升高、脑脊液常规白细胞升高、脑脊液生化糖降低、脑脊液培养结果阳性，符合颅内感染诊断。短时间内出现9 例同一种病原菌的手术部位感染，药敏结果中绝大部分药物敏感度一致，从耐药表型推论具有同源性，定性为疑似医院感染暴发。

表1 某医院神经外科手术部位感染病例统计表

2.1.2 同源性检测 9月11日将保留的6 株感染患者细菌标本采用梅里埃“DNA 指纹图谱分析法”进行同源性检测。细菌指纹图谱（散点图）显示编号为15090601、15090205、15090103、15090102、15090702、150907016的6 例患者的标本菌株的基因分型峰型基本一致，相似度高；编号为15090771 水样样本与前6 株标本基因分型峰型不一致，相似度低。细菌DNA 电泳图和细菌相似度矩阵图显示编号为 15090601、15090205、15090103、15090102、15090702、150907016 的 6 名患者的标本菌株平均相似度为98.6%，编号为15090771水样样本与前6 株患者标本菌株平均相似度为70%，因此6 例患者的标本菌株为同一克隆亚组，即6 株细菌具有同源性。

2.1.3 手术部位医院感染罹患率 医院在8月11日至8月26日期间开展手术149 例，发生医院感染13例，医院感染罹患率8.7%；其中4 例为无关联的非阴沟肠杆菌病原菌感染引发的院感散发病例，9 例为耐药菌谱相同的阴沟肠杆菌感染引发的院感暴发病例。

2.1.4 流行病学调查结论 调查结果显示此次感染事件为医院感染暴发，患者手术至感染时间间隔为（2.33±1.87）天，最短 1 天，最长 6 天。感染暴发流行趋势图（图1）提示为蔓延型人对人传播流行。

2.2 环境卫生学监测 对可疑感染源、环境、物品、使用中的消毒液、医护人员手等采样进行微生物学检测共计300 份，阴性杆菌15 株，其中少动鞘氨醇单胞菌12 株来源于手术室麻醉机出气口、麻醉机二氧化碳集水器内存水、层流手术间回风口；鲍曼不动杆菌2 株来源于病区重症监护病房冰毯机台面、护士消毒前手；细菌鉴定结果不同源阴沟肠杆菌1 株来源于病区水龙头内口。

2.3 干预措施效果评价 2015年9月10日对手术室整体采用过氧乙酸熏蒸法进行终末消毒，消毒后手术间空气及物表采样38 份，结果回报均“无细菌生长”。2015年8月27日至 9月13日全院手术 134例，发生颅内感染4 例，病原菌检测均除外阴沟肠杆菌感染，医院感染率3.0%，与医院感染暴发罹患率比较有统计学差异（表3），证实控制措施有效。

表2 某医院神经外科手术部位感染率比较

图1 感染暴发流行趋势图

3 讨论

3.1 加强环境物表的消毒。在对本次院感暴发事件可疑感染源、环境、物品、使用中的消毒液、医护人员手等采样进行微生物学监测时，手术室麻醉机出气口、麻醉机二氧化碳集水器内存水、层流手术间回风口发现了12 株少动鞘氨醇单胞菌；病区重症监护病房冰毯机台面、护士消毒前手发现2 株鲍曼不动杆菌；病区水龙头内口发现了阴沟肠杆菌，说明医疗环境中可能存在着对患者构成巨大威胁的细菌。因此手术室和重症监护室应加强环境中微生物的监测，包括空气、工作人员接触频率高的物体表面，包括环境物表及诊疗设备表面、工作人员手及体表皮肤腔隙（口腔、鼻腔等）、棉织品、一次性医疗用品、水源等，及时关注监测结果，发现菌落数超标及时采取措施。

3.2 加强医务人员手卫生管理。手卫生是降低医院感染发生率的最基本、最简单、最经济且行之有效的手段[5]。针对医务人员手卫生问题，建议从以下几个方面着手改进：①加强培训，以院感暴发的实际案例警示医务人员，提高其手卫生意识。②加强重点人群的日常督导，建立有效的监管制度和奖惩制度，以强化管理的作用。③利用品管圈、PDCA 等管理工具进行手卫生专项行动，查找手卫生依从性差的原因，针对这些原因持续改进。

3.3 发生医院感染聚集时应及时采集并保留临床标本，包括现场环境、物体表面采样，排查污染源，进行同源性检测。在发生医院感染暴发时为查找传染源，须在第一时间进行现场采样。采样时间应在事件发生后环境物品消毒前进行；采样范围以病原微生物的特性为依据，如革兰氏阳性菌主要来源于人体皮肤表面、革兰氏阴性菌主要来源于物体表面。采样内容以暴发流行曲线图为依据，如点暴发多以物为传染源，蔓延型暴发多以人为传染源。

3.4 加强临床医生培训，规范医院感染诊断标准，提高报告意识。感染暴发首先需要明确的是个案是否为医院感染，进而再明确是否为聚集暴发。及早发现暴发，及早采取控制措施，预防暴发的进一步扩大。加强临床医生对感染诊断标准、医院感染诊断标准以及院感暴发的判定标准等相关知识的培训，做到熟练掌握、早诊早治。如怀疑发生感染时应立即进行相关感染指征的检查，如降钙素原（PCT）、血尿常规、血培养、脑脊液常规、脑脊液培养、胸片/CT 等，明确感染日期，确定感染部位，并在病历中进行分析。临床科室和检验科工作人员日常工作中一旦发现短期内连续出现2 例相似感染患者时应提高警惕，最长不超过24 小时向感染管理科和科室负责人报告。

3.5 加强重点人群的日常评估和督导，发现薄弱环节立即进行整改。感染管理专职人员在日常工作中应注重医务人员的监督管理，包括手卫生制度、个人防护标准、无菌物品管理、无菌操作流程等医院感染控制措施的落实，利用品管圈改进缺陷环节，避免不良的医疗行为引起交叉感染。密切关注细菌室送检标本结果，利用医院HIS 网络系统观察阳性结果，形成工作机制，做到无缝隙管理[6]。临床科室对重点人群如年龄大于50 岁、免疫力较低（肿瘤患者）、手术时间长、有侵入性操作（留置导管）等手术后患者加强日常护理监管，规范无菌操作，落实消毒制度。

3.6 充分利用信息化技术建立预警机制。早发现、早诊断、早报告、早治疗、早采取控制措施，是预防和控制医院感染暴发的重要途径[7]。除临床医生和检验医师及时报告外，实行电子病历的医院，在HIS、LIS 系统的支持下，实现预警功能，当出现定义病例时及时进行排查，核实诊断，早期干预，控制流行的扩大。

医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，需要临床医护人员和感染管理人员共同努力。日常工作中严格落实手卫生、消毒隔离、无菌技术等规范，提高诊断水平。发现医院感染病例及时报告，及时留取标本、查找原因，采取针对措施，才可有效防止医院感染暴发，保障患者和工作人员的健康，确保医疗安全。