腔镜手术器械清点的影响因素分析与对策

朱艳 翟安静

（江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225001）

随着外科技术的迅猛发展，腔镜手术具有切口小、恢复快、并发症少等优点，被广泛使用[1-3]。腔镜器械是在体腔外对病变组织进行探查、电凝、止血、分离、切开、缝合等操作，因此腔镜器械不仅品种繁多，结构复杂，而且由于反复使用或者操作不当会使易松动零部件脱落，发生手术器械清点误差事件。2016年我院手术室发生了13 例腔镜手术器械清点误差事件，虽经多方查找及借助X 线技术，最终未发生异物遗留，但提示我们腔镜手术器械清点工作中仍有很多安全隐患。通过分析腔镜手术中影响器械清点的原因，制定防范措施，取得良好效果，现介绍如下。

1 临床资料

我院是一所三级甲等综合性医院，2010年我院手术室被评为首家江苏省手术室专科护士培训基地。2016年腔镜手术20 032 例，发生手术器械清点误差13 例，其中螺丝脱落1 例，在宫腹腔镜手术后，洗手护士在清点器械时，发现宫腔镜剪刀上的螺丝缺如，在敷料中找到；螺帽脱落1 例，腹腔镜肾癌根治术中，针持在使用时螺帽脱落；弹簧圈脱落2 例，在腹腔镜甲状腺肿瘤切除术中，发现吸引器上的弹簧圈脱落导致吸力不足；垫片脱落5 例，在腹腔镜脾切除术使用超声刀时，其前端白色垫片脱落于腹腔中，手术医生用血管钳取出；垫圈脱落4 例，在腹腔镜全子宫切除术中，发现曲卡上的垫圈脱落，导致气腹漏气。

2 腔镜手术器械清点问题分析

2.1 器械清点与器械物品清点差异性认识不足 由于手术室护士普遍对器械清点与器械物品清点差异性认识不足，因而13 例发生手术器械清点误差都与此有关。手术室护士对执行手术器械物品清点与器械清点的认知理解和态度有偏差，认为纱布、纱垫、棉片、缝针、刀片等容易遗留体内，因而更加重视其数量的检查。相比一般器械物品清点而言，腔镜器械大而长，加之手术切口小，认为不易遗留体内，因而容易忽视腔镜器械清点的特殊性。其实，腔镜器械上小的零部件数量很多且易松动、脱落和损坏。因此，腔镜器械清点不同于一般器械物品的数量清点，而是一种在结构性检查基础上的清点，需要进行腔镜器械完整性、装配性、操作性、损坏情况等的综合性检查清点。

2.2 腔镜器械结构不熟悉 13 例手术器械清点误差中，对腔镜器械结构不熟悉占8 例。腔镜手术器械结构复杂，关节、轴节、垫片、弹簧圈等零部件不仅数量多，而且品种繁杂。腔镜器械使用过程中螺丝、螺帽、弹簧圈、垫片、垫圈等难免产生松动脱落或损坏破裂，而造成清点误差。器械护士和巡回护士如果不熟悉器械的结构，不了解器械的易断裂和损坏的部位结构特点，在清点时就不能正确判断器械的结构是否完整和是否损坏。

2.3 腔镜器械组装不熟练 13 例手术器械清点误差中，腔镜器械组装不熟练占4 例。腔镜器械可拆卸部分必须拆开清洗[4]，原卫生部于 2009年4月1日发布，2009年12月1日实施医院消毒供应中心第2部分： 清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 310.2-2009，规范中提出包装前应依据器械装配的技术规程或图示，核对器械的种类、规格和数量，拆卸的器械应进行组装。2016年12月27日国家卫计委发布的清洗消毒及灭菌技术操作规范310.2-2016 （代替WS310.2—2009），于 2017年6月1日实施，新规范中取消了包装前对拆卸的器械应进行组装的规定。这就意味着器械护士必须在手术台上组装已拆卸器械，如果器械护士对器械的组装不熟练，就会导致手术器械清点时间的紧迫，清点过于匆忙而容易出错误。

2.4 腔镜手术中转开腹 13 例手术器械清点误差中，腔镜手术中转开腹占1 例。腔镜手术有时需要中转开腹，主要原因有肿瘤过大，妨碍视野；血管损伤，出血较多；脏器粘连，难以分离；术中设备故障；医生熟练度不够等等[5]。由于腔镜手术术前没有进行器械物品及器械清点，中转开腹时没有足够时间检查器械完整性，造成器械零部件清点误差。

3 防范对策

3.1 腔镜器械的培训[6]

3.1.1 培训内容 根据普外科、妇科、胸外科、泌尿科、骨科、五官科六个专科腹腔镜手术开展情况，选择了有代表性的20 种腹腔镜手术的器械作为培训内容，对每个器械进行拆卸、安装、使用三个方面的培训，通过器械培训，要求人人熟悉器械的结构，器械的关节，器械的螺丝、螺帽、弹簧圈、垫片的位置，器械的完整性检查。

3.1.2 培训方法 幻灯片讲解： 每个专科将腹腔镜器械拆卸到最小化，并标注最小化的名称，与未拆卸器械进行对比讲解；标注器械的螺丝、螺帽、弹簧圈、垫片位置，统计每个器械所拥有的这些配件数量，在手术记录单上标注。以上图片均拍照后塑封放于相应手术间、清洗间以备随时查阅。现场演示：每周一下午由专科护士对本专科腹腔镜器械从拆卸、安装、使用三个方面进行现场实物演示培训，科室所有护士（除有手术外）参加。分散练习：每个护士都利用工余或休息时间进行拆卸、安装练习。

3.1.3 抽签考核 考题为培训的20 种腹腔镜手术的器械，考核内容为器械拆卸、安装、使用及完整性检查，护士抽取考题考核后由专科护士和护士长点评。

3.2 制定腔镜手术清点制度

3.2.1 清点内容 考虑到腔镜手术检查可能中转开腹，规定所有腔镜手术按照开放手术进行器械物品清点。

3.2.2 清点方法 器械护士与巡回护士共同逐项清点；清晰说出器械物品名称、数目及完整性[7]。每清点一项即刻将器械物品名称和数目记在手术护理记录单上；第一次清点及追加器械物品时洗手护士与巡回护士需即刻清点后再用。

3.2.3 清点时机 器械护士提前30 min 洗手上台整理、组装拆卸的腔镜器械，检查有轴节器械的性能，螺丝、螺帽是否松动或脱落，垫片是否完好。与巡回护士在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后共同清点器械物品，术前器械物品清点未完成不进行手术，术后器械物品清点无误后方可关闭体腔。

3.2.4 清点检查 检查器械完整性： 手术前后检查腔镜器械完整性，如螺丝、螺帽、弹簧圈、垫片、垫圈等。检查器械损坏情况： 统计已往发生的破损器械零部件，查阅相关技术资料中注明的易破损器械零部件；标注易破损弹簧圈、垫片、垫圈等零部件位置；加强术后损坏器械交班。检查器械装配性能：统计需要装配的器械情况，标注可能松动或脱落的螺丝、螺帽位置；在手术记录单上标注螺丝等零部件数量，供清点时核对记录。检查器械使用性能：通过视觉检查器械无缺损，检查零部件无松动后，再检查器械的使用性能，通过使用性能检查验证器械完好性，确保手术中顺利使用。器械护士按照手术过程中使用器械的顺序逐一检查腔镜器械性能和可操作性，发现器械关节活动不正常，及时查明原因给予处理或者更换器械。

3.3 制作腔镜器械图册 建立腔镜器械最小化拆卸分解图图谱，在图上标注最小化零部件名称，如螺丝、螺帽、弹簧圈、垫片、垫圈等；图片拍照后装订成册放于相应手术间和腔镜清洗间，以备学习指导临床。

3.4 加强事件追踪分析 腔镜手术虽然切口小，但手术器械零部件多且易脱落，发生腔镜手术器械清点误差的事件时有发生。因此必须提高手术室护士对腔镜手术器械清点重要性的认识。对发生的每例腔镜手术器械清点误差事件，组织全科护士讨论，分析发生的原因、发生的环节，提出解决方案，由当事人写出腔镜手术器械清点的PDCA，不断持续改进。

4 改进效果

手术室护士认识到腔镜手术器械清点的重要性，所有腔镜手术按照开放手术进行器械物品清点，同时高度重视腔镜手术器械的清点，术前重视器械性能、完整性的检查，术后逐一核对器械的螺丝、螺帽、弹簧圈、垫片等，器械清点无误后方可关闭体腔。2017年腔镜手术21 390 例，发生 3 例垫片脱落，其中2 例是由于对外请专家所带的器械不熟悉，1 例为急诊手术急用的新器械培训不到位造成。

5 小结

手术器械物品清点工作的质量，直接关系到手术效果，甚至患者的生命安全，腔镜手术由于器械的复杂性、多样性，其完整性检查不到位是造成手术器械清点误差的主要原因。器械护士熟悉腔镜器械结构，知悉器械损坏情况是做好腔镜手术器械完整性检查的前提。制定腔镜手术器械清点制度，加强腔镜器械结构、性能、使用、完整性检查的培训是预防腔镜手术器械清点误差的主要措施。