34例希氏束起搏患者的术后观察

杜心平 李雅文 李咏梅

（天津市胸科医院，天津 300222）

心脏起搏器通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形式和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。传统的右室心尖部起搏会造成心室收缩失同步，可能会导致左心室结构改变以及增加心衰住院风险[1]。希氏束起搏（His Boundle pacing，HBP）的电激动沿心脏正常传导系统下传，保持了相对正常的心室电激动顺序和心室收缩同步性，能获得较好的血流动力学效果，改善心功能，是理想的生理性起搏[2]。我院近两年开展此项技术，为34 例患者成功实施了HBP，经术后精心观察与护理，均恢复良好。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组34 例患者，男18 例，女16 例，平均年龄65.5岁。其中Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞17 例，高度房室传导阻滞7 例，病窦综合征合并房室传导阻滞3 例，心肌病2例，心房纤颤3 例，心衰伴左束支传导阻滞2 例。入选条件符合永久起搏器植入术Ⅰ类指征。在局麻下经左锁骨下静脉行心内膜起搏，单腔2 例，双腔31 例，三腔1 例，心房电极位于右心耳，希氏束电极位于希氏束区域，部分患者伴有右室备用电极，安置在室间隔。术毕返回病房，均无严重并发症，术后1 周左右出院。

2 术后护理

2.1 密切监测起搏心率的动态变化 术后回病房给予持续心电、血压监护，注意观察患者神志、心率、心律、血压、血氧饱和度、心电变化及自觉症状，若患者出现面色苍白、胸闷、心悸、脉搏细速、血压下降等症状，高度警惕心脏压塞发生。评估起搏器起搏与感知功能是否良好，普通心室起搏可见脉冲信号波，紧跟其后的是心室QRS 波。直接希氏束起搏是由希氏束-浦肯野纤维系统介导的心室除极与复极，各导联起搏信号与产生的QRS-T 波间有30～50 ms 平台，其形态与自身节律下的QRS-T 波的波形和时限相同；希氏束旁起搏QRS 间期缩短，为左室同步收缩的一个重要指标，平均为105～110 ms[3]。术后描记心电图与术前对比，观察是否为起搏心率，记录QRS-T波是否一致，以确认HBP 植入成功与否，发现心电图或监护导联异常及时通知医生处理。本组患者中1 例术后第1 天出现心室过感知，心室脉冲被抑制，示波显示心率减慢及时通知医生，程控起搏器感知2.0 mv，将感知改为3.0 mv 之后患者未再出现过感知情况。1 例患者术后2 h 心电示波显示房速，遵医嘱给予异搏定静脉滴注后40 分钟转复窦律。3 例术后观察心率90～112 次/分，遵医嘱给予β 受体阻滞剂控制心室率治疗，2～3 天后心率降至 60～80 次/分。4 例术后出现高血压 160～220/90～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），均与患者原发性高血压3 级有关，经控制性降压治疗后逐渐降至正常。1 例术后第1 天自行下床大便过程中出现头晕，黑蒙，大汗，伴恶心，立即平卧，希氏束起搏心率75 次/分，查体未见异常，考虑卧床20 h 左右突然体位改变造成的体位性低血压所致短暂性脑缺血，对症治疗后缓解。

2.2 手术切口与囊袋观察 伤口局部用1 kg 沙袋压迫4～6 h，弹力绷带包扎24 h，保持切口处皮肤清洁干燥，术后24 h 换药1 次，之后根据伤口情况每天换药1～2 次。观察切口愈合情况，特别是体质消瘦患者胸部皮下脂肪少起搏器埋藏处皮肤张力大，易引起局部组织缺血缺氧坏死，影响伤口愈合。观察起搏器囊袋有无肿胀，伤口处有无红肿、渗血、皮肤变暗发紫，及时发现出血迹象。本组1 例患者术后第2 天伤口局部淤血，有轻压痛，无皮下波动感，未给特殊处理，后淤血逐渐消散。

2.3 依照疼痛分级评分有效控制伤口疼痛 因患者起搏器植入需制作囊袋，位于左前胸，切口长度5 cm，术后局部沙袋压迫，部分患者可出现局部伤口疼痛症状，一般2～5 天可消失。针对伤口处疼痛明显的患者采用数字疼痛分级量表进行评分，提供针对性缓解疼痛方法，如听收音机，根据患者爱好选择内容，分散注意力，放松心情，通过音乐刺激可抑制痛觉感受中枢，提高对疼痛的耐受力[4]。评分大于5 分且症状明显者遵医嘱给与镇痛药物。本组1 例术后第2 天诉伤口周围胀痛，疼痛评分为7 分，检查有轻压痛，无皮下波动感，考虑患者CRT-D 局部压迫所致疼痛，予盐酸布桂嗪50 mg 肌肉注射后缓解。

2.4 并发症的预防性护理

2.4.1 导管电极脱位 由于希氏束解剖位置特殊，缺乏周围组织包绕，特别是皮下组织少的患者，脉冲发生器在缺乏支撑的情况下易发生移位，表现为间歇起搏或起搏失效，患者诉头晕、心悸、乏力等不适症状，严重者可出现晕厥、黑蒙，甚至阿斯综合征。术后给予平卧位 6 h，抬高床头 15～30°，待 24 h 后植入电极周围炎细胞及纤维蛋白渗出形成纤维包裹具有稳定性，患者可逐渐下床活动，减少长时间卧床造成的腹胀、便秘、腰背酸痛、烦躁等不适症状，但术侧肢体肩关节及上肢避免旋转、外展、上举等大幅度运动，勿深呼吸及用力咳嗽，密切监测起搏器感知功能，以防电极移位、脱落。本组患者未发生导管电极脱位现象。

2.4.2 感染 起搏器囊袋局部感染是永久性心脏起搏器术后最严重的并发症之一 ，发生率约在 0.4%～0.6%[5]。有报道切口感染与手术时间呈正相关[6]。因HBP 手术时间较普通起搏器植入时间稍长，感染几率会增加。患者术后可出现低热，一般不超过38 ℃,3～4 天可恢复正常。监测体温变化，观察伤口有无渗液、疼痛等局部症状，早期发现感染征象。本组患者常规术前30 min 及术后6～12 h 应用抗生素，其中1例患者合并肝病，2 型糖尿病，贫血，营养状况差，考虑感染风险高，遵医嘱给予头孢拉定2 g q 12 h 治疗5 天，均未出现感染征象。

2.4.3 深静脉血栓 导管植入造成血管内皮和组织损伤，释放凝血因子，诱发血液高凝状态，加之术后患者卧床，活动较前减少，导致血流缓慢，血液黏稠度增高，易造成血栓形成。术后注意观察肢体的感觉程度、皮肤色泽、有无肿胀、温度及动脉搏动等。鼓励患者早期进行肢体肌肉收缩和舒张的交替运动，指导并协助患者适当肢体功能锻炼，如术侧制动肢体适当按摩以促进血液循环；指导手指操以活动掌指关节，伸屈肘关节；下肢进行踝关节背伸，跖屈及伸屈足趾等活动，活动量由小到大，循序渐进，每天2 次，每次5～10 分钟，可使肌肉被动运动，对扩张的静脉产生挤压作用，促进静脉和淋巴回流。本组患者经积极的干预护理，无一例此并发症发生。

2.5 帮助患者掌握自我护理能力

2.5.1 注重沟通，解除顾虑 患者术前多有心悸、短暂黑蒙、晕厥等症状，术中在局麻下了解手术过程，术后体内植入起搏器，患者有担心、害怕，甚至恐惧、焦虑、抑郁等心理问题。一方面护士要针对患者年龄、文化程度和个人需求做好起搏器术后宣教，使患者掌握相关知识与方法；另一方面，通过精心护理与讲解成功案例，解除患者顾虑，消除紧张情绪，增加信心，积极配合。

2.5.2 出院指导 给予出院宣教指导，教会患者掌握起搏器自我检测方法，可以基本辨识一些异常情况。教会患者数脉搏，可以间接地检查起搏器的功能，每天监测脉搏2～3 次，尤其是在安置初期及电池寿命将至时，初期探测脉搏可了解起搏器情况,末期探测可及早发现电池剩余能量，出现脉率比设置频率低10%或出现术前症状应及时就医。另外，保持起搏器植入处皮肤清洁干燥，洗澡时可用一只手保护局部，避免碰撞和揉搓，以防移位。避免强磁场和高电压场所等社会环境对起搏器影响。妥善保管并随身携带起搏器卡，便于为就诊提供信息。术后 1、3、6、12 个月随诊复查，保证起搏效果。

3 小结

HBP 接近生理性起搏的特性真正恢复了心室激动的同步性，减少了相关并发症，扩大了适用患者人群。术后动态观察生命体征、起搏器起搏与感知功能、伤口及囊袋愈合情况，关注并发症的预防性护理，及时发现患者细微的病情变化，及时处理。帮助患者掌握自我护理能力，提高患者出院后的生活质量。