孕前腹腔镜下子宫峡部环扎术的护理

杨楠

（天津市中心妇产科医院，天津 300100）

宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效方法[1]，术式通常为孕期12～16 周，应用环扎带经阴道缝合宫颈内口并扎紧。较传统术式相比，孕前腹腔镜下子宫峡部环扎术克服了因宫颈条件差，在技术上无条件经阴道手术的患者，且非孕期的子宫小，血管少，手术操作更为易行，可显著提高手术治疗效果，更不会对胎儿有影响。腹腔镜下环扎带放置的解剖学宫颈内口位置更为准确，感染率低，有效避免了术后并发症。2016年9月我院开始实施非孕期腹腔镜下子宫峡部环扎术，取得满意效果，现将手术的护理配合总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院 2016年9月-2017年12月手术治疗的非孕期宫颈机能不全患者6 例，年龄26～39岁，平均孕次为2.2 次，反复中期妊娠自然流产1～5次，自然流产孕周17～26 周。2 例为宫颈锥切术后，其中1 例术前合并宫颈粘连、宫腔粘连、盆腹腔粘连，术中因盆腔粘连严重，手术困难，出血50 mL，其余5例患者出血均为2 mL。6 例患者手术均顺利完成，治疗效果满意，随访至2018年10月，有 3 例已妊娠，孕足月剖宫产2 例。

1.2 手术方法 患者取膀胱截石位，后行全身麻醉，采用四孔法建立手术空间，置简易举宫器上推子宫，打开左侧子宫峡部处阔韧带前叶，暴露左侧子宫动脉上行支；同法处理右侧。将环扎带及其携带的缝针由5 mm 穿刺器放入腹腔，沿左侧子宫动脉内侧自前向后穿刺，同法处理对侧；并于子宫峡部后方打结；取下举宫器，探宫颈，调整并收紧环扎带，使6 号半扩张棒有阻力的通过；同法结扎两道。剪下缝针，自5 mm 穿刺器取出。冲洗盆腔，穿刺点出血用双极电凝。术后放出腹腔内CO2，拔出穿刺器，常规关腹。

2 手术室护理配合

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 巡回护士在手术前一天访视患者，详细了解患者的病例资料，做好术前宣教，与手术医师沟通，必要时参与病例讨论，做好手术风险评估并制定护理计划。由于宫颈机能不全的患者常有多次中期或晚期自然流产或早产史，加上对疾病和治疗、预后的知识缺乏，常导致不同程度的焦虑、恐惧，巡回护士做好患者的心理疏导和对疾病知识的宣教，详细介绍手术的目的、方法以及手术体位的摆放，消除患者顾虑，使其积极配合手术。

2.1.2 物品准备 术前常规准备：30°镜、常规腹腔镜器械、腹腔镜针持两把、宫腔镜器械、简易举宫器、聚丙烯环扎带等。腹腔镜器械和宫腔镜器械分别放于经腹部和经阴道（放置简易举宫器，探宫颈用）两台器械车上，不得混用。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士配合 妥善摆放体位，患者左上肢掌心朝向身体侧，肘部微屈用治疗巾固定，松紧以容纳一指为宜；将架手板固定于床缘右侧，使其右上肢外展＜90°；让患者臀部向下平移至手术床中部下缘后，在近髋关节平面位置放置腿架；放下手术床腿板，待患者屈髋、屈膝至于腿架后，护士一手托住一侧的腿架和患者的小腿，嘱其放松让小腿自然下垂，另一只手调节腿架的高度和角度以确保腘窝舒适，同法处理对侧腿架；臀部下方垫体位垫，以减轻局部压迫，同时臀部也得到相应抬高，便于手术操作。使用仪器设备前先开机自检，选择合适的模式，根据手术要求由低到高逐渐调节功率；在形成气腹时，二氧化碳充气不宜过快，以不大于1 L/min 为宜，腹腔压力不超过 14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③预防术中低体温，使用加温设备，覆盖外展肢体，减少皮肤暴露，手术间温度维持在21～25 ℃、相对湿度50%-60%，静脉输入及腹腔冲洗液加温至38 ℃以减少外界环境对子宫的刺激。术中做好患者的病情观察，包括生命体征，二氧化碳分压，用药、输液、输血及出入量的情况，确保患者安全。

2.2.2 器械护士配合 提前15 分钟刷手，与巡回护士认真清点用物，特别注意腹腔镜器械的细小螺丝、阻气扣以及电外科器械的绝缘层是否完整。协助手术医生常规消毒铺巾： 手术医师用宫腔镜包内的卵圆钳及纱球，第一遍冲洗外阴，更换卵圆钳和纱球后，第二遍冲洗阴道；后取腹腔镜包内的卵圆钳夹无边纱布沾消毒液至饱和，以手术切口为中心，向四周进行逐步消毒，范围上至剑突、两侧至腋中线，下至阴阜及大腿上三分之一；更换卵圆钳，取另一套消毒纱布，从阴阜开始，按照阴阜→外阴→大腿上三分之一内侧面及臀部的顺序进行消毒，最后消毒肛门。妥善固定各种线缆，固定点以上的长度要与术者上肢等长，方便操作；线缆之间不能缠绕，也不能盘绕于金属器械上以防止电容耦合作用。擦镜纸倒上碘伏，朝一个方向擦拭镜头，保证图像清晰。术中及时清理电凝钩、双极电刀上附着的焦痂及组织，以免影响切割和止血功能；电器械不用时立即断开电源，防止能源损伤。熟悉并掌握手术过程，根据手术进程提前备好用物，做到快速、准确的传递。

2.3 术后护理 巡回护士将仪器设备的输出功率调节至最低功率后再关闭电源，做好各仪器设备的使用登记；手术结束后尽量排出二氧化碳残余气体后再拔出穿刺器。术后将患者双腿单独、缓慢恢复平卧位，防止低血压，检查皮肤完整性，妥善固定尿袋，低于膀胱水平，预防逆行感染，协同麻醉大夫将患者送至复苏室并做好交接班。器械护士在处理手术器械时，再次核查其数量及完整性，卸下密封圈，打开旋塞，完全拆卸至最小零部件，使器械关节处于最大开启状态，在流水下彻底洗净肉眼可见血渍及污痕，再喷适酶；手术内镜初消后，放在内镜盒内，避免镜面损坏，影响清晰度，交于专人送至消毒供应中心处理。

3 体会

腹腔镜下宫颈环扎术的护理要点是体位的摆放及无菌手术操作。手术患者体位摆放的原则是臀部探出床缘10 cm，双下肢外展＜90°，患者足、膝关节、肩在一条直线；避免腘窝受压，术中防止膝部受压。术后恢复体位动作缓慢，同时通知麻醉医师，防止由体位变换的回心血量减少所引起的低血压。准备腹腔镜和宫腔镜两台无菌器械车，一次性物品和器械分类放置，宫腔镜组属于污染手术，两车器械不得混用[2]。有效的消毒可以预防手术切口的感染，减少术后并发症的发生，腹腔镜下子宫峡部环扎术属于宫—腹腔镜联合手术，消毒原则要按照冲洗外阴、阴道→消毒腹部→消毒外阴的顺序进行。术中应加强对患者的保暖，减少外界因素对子宫的不良刺激；准备两把腹腔镜针持，方便术者同时用力收紧环扎带，使其更加牢固，确保手术效果。