肾移植受者免疫抑制药物治疗满意度的调查分析*

胡阅 ，刘红霞 ，尚雅彬 ，于立新 ，苗芸 ，叶桂荣 ，李嘉琪 ，吴丝丝 ，杜春燕

（1北京中医药大学护理学院，北京，102488；2南方医科大学南方医院肾移植科，广州，510515）

肾移植术是目前治疗终末期肾脏疾病最有效的方法，肾移植例数逐年增加。世界卫生组织全球器官捐献与移植 （Global Observatory on Donation and Transplantation，GODT）数据库调研结果显示[1]，2017年全球共实施肾移植手术65116例次，占所有器官移植的63.43%。中国肾移植科学登记系统（China scientific registry of kidney transplantation，CSRKT）报道[2]，截止 2018年，我国肾移植总例数达151889例。近年来，随着移植技术的发展、新型免疫抑制剂的应用和器官保存技术的完善，肾移植受者存活率得到显著提高，术后1年存活率在90%以上，5年存活率也超过了70%[3]，再者，人们的健康观念和生命价值观在不断发展，医务工作者越来越重视受者满意度、生活质量等指标。SHIKIAR等[4]指出，药物治疗满意度是患者对药物治疗过程及药物治疗相关结局的评价和感受，范围更为狭窄，应与其他方面的满意度区分开来。肾移植受者为了保证移植器官的长期存活，术后需终身服用免疫抑制药物（immunosuppressive medication，ISM），长期而复杂的治疗方案、昂贵的医疗费用、药物副反应等都可能会影响受者的 ISM 治疗满意度[5-6]。研究结果显示[5，7]，肾移植受者ISM治疗满意度与治疗依从性和生活质量显著相关，应引起医务人员的重视，但国内尚缺乏相关研究。本研究对肾移植受者ISM治疗满意度进行调查，并探讨其相关因素，以期为制订改善肾移植受者ISM治疗满意度措施提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取于2016年11月至2017年1月在广州市某三级甲等综合医院移植随访门诊就诊的肾移植受者作为研究对象。纳入标准：①年满18岁；②具有一定的读写能力和语言沟通能力；③初次接受肾移植；④移植术后时间≥3个月，且移植肾有功能；⑤知情同意并自愿参加本研究。排除标准：①接受两种或两种以上器官移植的患者；②有精神疾病的患者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查问卷 问卷在查阅文献和专家咨询后自行设计，内容为两部分，第1部分包括人口学资料，如年龄、性别、文化程度、体重指数（body mass index， BMI）、经济负担等；第 2 部分为和疾病相关资料，如器官来源、移植术后时间、伴随疾病、肾功能等。

1.2.2 药物治疗满意度量表 （treatment satisfaction questionnaire for medication，TSQM）本研究采用TSQM评价肾移植受者对服用ISM的满意度情况，该量表由ATKINSON等[8]编制，共11个条目，分别为药物效力（2个条目）、副作用（4个条目）、使用便利（3个条目）以及整体满意度（2个条目）维度，各维度的 Cronbach’sα系数为0.88、0.88、0.90、0.86。除了副作用维度外，其他维度条目均采用Likert7级评分法，即极不满意=1分、非常不满意=2分、不满意=3分、在一定程度上满意=4分、满意=5分、非常满意=6分、极其满意=7分；副作用维度其中有1个条目采用“是”或“否”进行评价，不计分，其他3个条目采用Likert5级评分法，即极不满意=1分、非常不满意=2分、有些不满意=3分、轻度不满意=4分、满意=5分。得分按照原量表公式进行计算[9]，总分 100 分，量表总分≥62.5 分，则表明满意。副作用维度中评价“满意”则表明受者对该维度满意；其他维度中评价“在一定程度上满意”和“满意”均表明受者对该维度满意。本研究团队已对此量表进行翻译和汉化，各维度和量表的 Cronbach’s α 系数分别为 0.961、0.883、0.894、0.847、0.707[10]。

1.3 资料收集方法

本研究在经过学校和医院的伦理委员会审查同意后，于肾移植受者到移植随访门诊就诊期间进行现场问卷调查。调查者采用统一指导语向符合纳入标准的肾移植受者讲述本研究的目的、意义和问卷填写方法，请受者根据自己实际情况填写问卷，调查过程中受者如有疑问，调查者按统一指导语及时进行解释。问卷当场回收，在收回时核查各条目是否有遗漏，若有遗漏，请受者及时补填。共发放问卷233份，回收有效问卷218份，有效回收率为93.56%。

1.4 统计学方法

采用双人双录入的方法将数据录入EXCEL表格中，然后导入SPASS21.0统计软件进行统计分析。计量资料不服从正态分布，采用M（P25，P75）描述，组间资料比较采用非参数检验；两两比较采用Bonferroni法，调整检验水准α为0.05/n。计数资料采用频数、百分比表示。

2 结果

2.1 肾移植受者ISM治疗满意度情况

由于副作用维度与其他维度下的条目选项设计不同，导致实际得分不能作为不同维度间情况的评价比较，本研究采用满意度对不同维度间情况进行评价，各维度满意率=满意人数/总例数×100%。肾移植受者ISM治疗满意度情况见表1。从表1可见，肾移植受者ISM治疗总体满意度为75.23%，各维度满意度由高到低分别是药物效力满意度、整体满意度、药物使用便利满意度、药物副作用满意度。

表1 肾移植受者免疫抑制药物治疗满意度情况[n=218；分，M（P25,P75）]

2.2 肾移植受者一般资料及其药物治疗满意度量表得分的比较

肾移植受者一般资料及其药物治疗满意度量表得分比较见表2。从表2可见，①整体满意度得分：不同经济负担、BMI受者得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），进一步两两比较，经济负担无/轻的受者得分高于经济负担中等（Z=2.456，P=0.014）和重度的受者（Z=-2.985，P=0.003）；超重的受者得分高于偏瘦的受者（Z=-2.412，P=0.016）。②药物效力满意度得分：不同性别、经济负担、BMI受者得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），进一步两两比较，经济负担无/轻的受者得分高于经济负担中等受者（Z=2.819，P=0.005）；超重的受者得分高于偏瘦者（Z=-2.606，P=0.009）。③药物副作用满意度得分：不同移植术后时间受者得分比较，差异有统计学意义，进一步两两比较，移植术后时间＜1年的受者得分高于 1～5年的受者（Z=2.661，P=0.008）。④服药便利满意度得分：不同一般资料的肾移植受者其服药便利满意度差得分比较，差异无统计学意义（P 为 0.073～0.835）。⑤总分：不同性别和 BMI受者得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，超重的受者得分高于偏瘦的受者（Z=-2.796，P=0.005）。

3 讨论

3.1 肾移植受者ISM治疗满意度现状

本结果显示，75.23%受者对ISM治疗持满意的态度，与国内糖尿病患者胰岛素治疗满意度相似[11]，低于国外移植受者[7，12]。相关学者对阿拉伯利雅得的肝、肾移植受者ISM治疗满意度进行调查，结果显示，肾移植受者的TSQM各维度得分都在87分以上[7]，肝移植受者的各维度得分也都高于80分[12]。结果提示，肾移植受者对ISM的治疗满意度较好，但仍待提高。本结果显示，肾移植受者ISM治疗得分在62.50～75.00之间，处于中等略偏上水平。本调查还发现，肾移植受者的TSQM各维度满意率由高到低的依次是药物效力、整体满意度、使用便利和副作用；受者对ISM的“药物效力”满意率最高，可能随着新型ISM的不断问世，用药方案的优化，受者排斥反应的发生率显著降低，存活率得到了显著提高[13]，受者切身感受到了肾移植术和ISM的疗效带给他们的福音；受者对ISM的“药物副作用”满意率最低，表明药物副作用对受者的影响最大，受者长期服用ISM会产生很多不良反应，如感染、高血糖、高血压、肥胖、骨质疏松、失眠、脱发、骨髓抑制、胃肠道反应[14-16]等，并且有些症状同时发生，相互联系、相互影响，严重影响受者术后的生活质量[17]，影响其ISM治疗满意度。

3.2 肾移植受者ISM治疗满意度的相关因素分析

3.2.1 性别和体重指数 本结果显示，男性受者ISM的药物效力满意度得分以及满意度总分高于女性，与相关研究结果一致[11]，可能跟男性性格豁达有关[18]。不同BMI的受者在药物效力满意度、整体满意度得分及满意度总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），超重的受者高于偏瘦的受者。可能是因为腹痛、腹泻、食欲减退等肠胃道反应明显的受者体重会下降，进而对ISM治疗的满意度降低。因此，需增强对女性和偏瘦肾移植受者的关注。在随访过程中，医务人员应增加与该类受者的交流沟通，为其解答肾移植术后服药及相关疑惑，必要时对其进行心理疏导；此外，还应该对受者的家属进行健康教育，让他们正确认识和理解受者，增加对受者的物质和精神支持，以降低其顾虑和焦虑，进而提高ISM治疗满意度。对于消瘦的受者应特别关注其胃肠反应，胃肠道反应严重的受者可换用胃肠道方面副作用小的免疫抑制剂，以提高ISM满意度。

表2 肾移植受者一般资料及其药物治疗满意度量表得分的比较 [n=218；分，M（P25,P75）]

3.2.2 经济负担 本结果显示，经济负担为无/轻的受者在整体满意度方面得分高于经济负担中等和经济负担重的受者，在药物效力满意度方面得分高于经济负担中等的受者。大多肾移植受者术前经历长时间的慢性肾病状态，长期吃药加上定期透析，已花费大量费用[19]，肾移植术以及术后定期复查和长期服用免疫抑制剂更是产生巨额的医疗费用，给大部分受者及其家庭带来巨大的经济负担，而经济负担较重的受者对于ISM的治疗，包括服药便利、药物副作用、治疗效果等各方面具有更大的期望值，虽然经济负担对受者ISM的副作用、服药便利方面满意度的影响没有统计学意义，但由于累积效应，一旦实际状况未达到预期值，便会严重影响其整体治疗满意度。研究显示[20]，经济负担较重的受者往往不能遵医嘱定期复查和合理用药，治疗效果受到影响，这也会降低受者的ISM整体满意度。但在本研究中，经济负担重的受者其ISM治疗满意度总分与经济负担较轻的受者相比无差异；经济负担中等的受者其ISM药物效力满意度高于经济负担为无/轻的受者，可能是由于本研究中经济负担中等的受者居多有关。对于经济负担中等及以上的受者，医生尽量采用便宜的国产药物，以减轻受者的经济负担。

3.2.3 移植术后时间 本调查发现，移植术后时间＜1年的受者副作用满意度得分高于1～5年的受者。可能是由于移植术后前期，受者摆脱了长期透析的痛苦，无需严格控制饮食、定期到医院进行透析，生活质量较术前有了极大的改善[21]，如获新生，满意度较高；但随着时间延长，受者的新生感逐渐减弱，而随着对肾移植知识的深入了解，以及在与疾病抗争的过程中，受者遇到的问题越来越多，一些远期并发症也逐渐出现，受者的恐惧感不断增加[22]，其ISM治疗满意度降低。而移植术后时间超过5年的肾移植受者，其副作用满意度与移植术后1年的受者比较，差异无统计学意义，可能是因为经过几年时间的治疗，受者已习惯和接受了并发症的存在，并且在自我管理方面积累了一定经验，能从饮食、锻炼、卫生等多方面采取有效措施减轻并发症。对于移植术后时间较长的受者，尤其是术后时间为短中期的受者，应倾听受者的主诉，关注其副作用，对于副作用严重的受者，可更换免疫抑制剂，以减轻该副作用的影响，提高受者的治疗满意度和治疗效果。

4 讨论

本结果表明，肾移植受者ISM治疗满意度呈中等略偏上水平，与性别、BMI、经济负担和移植术后时间有关。应多关注女性、偏瘦、经济负担中等及以上和移植术后时间较长受者的ISM治疗满意度情况，采取针对性和积极的措施，提高其治疗满意度和治疗效果。本研究为单中心横断面研究，在后续研究进行多中心、大样本研究，同时纳入其他社会心理因素或采用质性研究，对肾移植受者的ISM治疗满意度的现状及影响因素做进一步探讨。