不同预处理方法对隔夜手术双关节咬骨钳清洗质量的影响*

李少英 ，王玉玲 ，陈兰焕 ，蔡春芳 ，何丽媚 ，李碧坚

（东莞市中医院1消毒供应中心；2手术室，广东东莞，523000）

预处理是指医疗器械使用后，为了增强清洗效果，提高医疗器械再生而及时进行的初步处理，使用者应在使用后及时去除诊疗器械、器具、物品上的明显污物，并根据需求做保湿处理[1]。预处理不恰当导致器械清洗不彻底，残留污物给微生物提供温床，形成的生物膜进一步增加清洗难度，阻碍消毒灭菌因子与微生物的接触，从而影响消毒与灭菌效果[2-3]。双关节咬骨钳主要用于骨科手术中咬切骨、椎体，因其结构特殊，血渍、骨碎屑等残留物容易附着在双关节闭合处，清洗难度较大[4]。目前，国内外医院普遍存在消毒供应中心无夜间值班，导致夜间手术器械未及时回收清洗，有机物干涸造成清洗困难的现象[2]。因此，夜间手术使用后的咬骨钳有必要进行预处理。当前预处理方法较多，如流动水冲洗法、多酶浸泡法、保湿剂保湿法等。不同预处理方式及清洗剂应用是否合理直接影响到器械的清洗效果[2-3]。本研究比较了不同预处理方法对夜间不能及时回收处理的咬骨钳的清洗质量，以期为探讨一种合理而有效的预处理方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年7月至2017年3月在本院手术室夜间不能及时回收清洗的术后双关节咬骨钳900件，污染程度均为II级。根据回收时间分为4组，周一回收为流动水冲洗组220件；周二回收为多酶浸泡组230件；周三回收为保湿剂保湿组220件；周四回收为泡沫包裹组230件，4组器械保存温度均为（21.0±2.0）℃，湿度（55.0±5.0）%。

1.2 清洗及检测设施

全自动清洗消毒机 （美国史帝瑞公司，型号Reliance VISION SC）；发泡机 1台（美国阿彻丹尼尔斯米德兰公司，型号RTU FOAMER 3.5）；多酶清洗剂（德国韦格博士公司）；酶洗保湿剂（美国美洁斯公司）；即效泡沫多酶清洁剂（美国阿彻丹尼尔斯米德兰公司）。美国3M蛋白残留监测培养仪1台、8倍光源放大镜1台，大同精细化工有限公司隐血试验试纸。

1.3 预处理方法

1.3.1 流动水冲洗法 双关节咬骨钳使用后马上应用流动水冲洗，冲洗过程反复张合关节闭合处10次，不断变换方向，尽量将肉眼可见有机物冲掉，放入回收箱内密闭保存12h。

1.3.2 多酶浸泡法 双关节咬骨钳使用后纱布去除表面血污和异物后，放入多酶浸泡液浸泡，在液下反复张合关节闭合处10次，多酶浸泡液严格按说明书配制，浓度 1∶200（多酶原液 1∶水 200），浸泡10min后放入回收箱内密闭保存12h。

1.3.3 保湿剂法 双关节咬骨钳使用后纱布去除表面血污和异物后，张开关节闭合处，手动按压酶洗保湿剂原液，距离器械10cm处全面喷洒器械，重点喷洒部位是关节闭合处内缝隙腔，喷洒后反复张合关节闭合处10次，放入回收箱内密闭保存12h。

1.3.4 泡沫包裹法 双关节咬骨钳使用后张开关节闭合处，直接应用预处理发泡机结合即效泡沫多酶清洁剂，调节机器至发泡程序，手持机器喷洒接头平向操作，喷洒开口距离污染器械5cm内直接将均匀细小浓密泡沫喷洒于器械全面，双关节咬骨钳闭合处内缝隙腔内重点喷洒，覆盖程度以产生的泡沫充盈关节内腔，看不见内腔空隙为宜，闭合后放入回收箱内密闭保存12h。

1.4 检测方法及评价标准

1.4.1 目测法 对清洗后的双关节咬骨钳用肉眼观察表面清洁度，观察是否血液完全溶解脱落，器械表面是否清洁光亮、有无残留物及血迹。采用8倍放大镜观察器械齿关节处是否有颗粒状污物残留。清洗后的器械表面及关节、齿牙处光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物品和锈斑评价为合格[1]。

1.4.2 隐血试验 （杰力试纸检测法）取试纸1条，将试纸显色试剂块下端蘸取器械表面和关节闭合处张开内腔隙上欲检测部位的残存水，避免阳光直射，1min内观察试剂块色泽变化。显色试剂块全部或局部出现不同程度的绿色表示残留血污检测阳性；无绿色显示为阴性，表示清洗效果合格[5]。

1.4.3 蛋白残留检测法 取增湿剂4～6滴点在清洗测试棒棉签，再以棉签反复擦拭器械表面、器械关节闭合处张开内腔隙，然后将棉签放入测试棒，用力往下按压，快速震荡≥5s，直至溶液呈现绿色。立即放入恒温培养器中培养，温度37℃，45min后取出测试棒与厂家提供的标准色板比对。检测液绿色为合格（清洁）；灰色为污染；紫色为高度污染[5]。

1.5 质量控制

4组双关节咬骨钳预处理后均使用专用支架撑开关节，应用同一清洗机清洗，清洗程序选择相同，双关节咬骨钳的预处理及清洗均由本研究成员完成，研究成员均经过器械预处理、清洗方法的统一培训并实操考核合格。由本院经过专业培训的质控小组人员于器械清洗后30min内进行相关指标的评价，评价者不参与器械预处理和清洗，不清楚器械采用何种预处理方法。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 22.0进行统计学分析。计数资料采用频数、百分比表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05；两两比较采用Bonferroni法，调整检验水准α=0.0083。

2 结果

2.1 目测法检测4组咬骨钳清洗效果比较

目测法检测4组咬骨钳表面及内壁清洗效果比较见表1。从表1可见，目测法检测4组咬骨钳表面清洗质量合格率比较，差异无统计学意义（P=0.056）。目测法检测4组咬骨钳内壁清洗质量合格率比较，差异有统计学意义（P＜0.001），进一步两两比较，泡沫包裹组内壁清洗质量合格率与另外3组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.0083）；多酶浸泡组与流动水冲洗组内壁清洗质量合格率比较，差异有统计学意义（P＜0.0083）；其他两两比较无统计学意义（P＞0.0083）。

表1 目测法检测4组咬骨钳表面及内壁清洗效果比较 n/%

2.2 隐血试验法检测4组咬骨钳清洗效果比较

隐血试验法检测4组咬骨钳表面及内壁清洗效果比较见表2。从表2可见，隐血试验法检测4组咬骨钳表面清洗质量合格率比较，差异有统计学意义（P=0.042），进一步两两比较，泡沫包裹组表面清洗质量合格率与另外3组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.0083）。隐血试验法检测4组咬骨钳内壁清洗质量合格率比较，差异有统计学意义（P＜0.001），进一步两两比较，泡沫包裹组内壁清洗质量合格率与另外3组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.0083）；多酶浸泡组与流动水冲洗组内壁清洗质量合格率比较，差异有统计学意义（P＜0.0083）。其他两两比较无统计学意义（P＞0.0083）。

2.3 蛋白残留检测法检测4组咬骨钳清洗效果比较

蛋白残留检测法检测4组咬骨钳表面及内壁清洗效果比较见表3。从表3可见，蛋白残留检测法检测4组咬骨钳表面清洗质量合格率比较，差异有统计学意义（P=0.035），进一步两两比较，泡沫包裹组表面清洗质量合格率与流动水组比较，差异有统计学意义（P＜0.0083）。蛋白残留检测法检测4组咬骨钳内壁清洗质量合格率比较，差异有统计学意义（P＜0.001），进一步两两比较，泡沫包裹组内壁清洗质量合格率与另外3组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.0083）；多酶浸泡组和保湿剂保湿组分别与流动水冲洗组内壁清洗质量合格率比较，差异有统计学意义（P＜0.0083）。其他两两比较无统计学意义（P＞0.0083）。

表2 隐血试验法检测4组咬骨钳表面及内壁清洗效果比较 n/%

表3 蛋白残留检测法检测4组咬骨钳表面及内壁清洗效果比较 n/%

3 讨论

双关节咬骨钳广泛应用于骨科手术中，用于咬切、修整骨骼，为重复性使用医疗器械，其结构特殊复杂，使用时关节处于撑开状态，附着大量的血液及体液[6]；在自然状态下其双关节处于闭合状态，且手柄无固定装置，因此，较难彻底清洗，易导致灭菌失败，造成医院感染的发生[7]。手术器械污染的血液等有机污物如果不能及时回收处理，将会显著增加后期消毒供应中心清洗的难度和影响清洗效果。根据实际需要做保湿处理，防止污物干涸，对清洗效果影响尤为重要[8]。如何改善咬骨钳等手术器械的清洗效果，确保彻底灭菌，是控制医源性感染的关键[9]。研究结果[10-11]显示，传统普通多酶浸泡液随着时间使用延长，浸泡液中的微生物会生长、繁殖。丁兆梅等[12]通过手术室夜间器械采用多酶预洗后流动水冲洗，然后装载放入清洗消毒机清洗，发现多酶清洗剂对干涸污染物的去除力差，无法起到预洗的作用。目前，医疗机构对于手术器械清洗效果的评价，常规采用带光源的放大镜协助观察清洗后的器械表面及其关节、齿牙处清洁效果，但肉眼观察易受到光照、视力等因素的影响，而且管腔器械内腔、结构设计复杂的器械不易观察和评价，因此存在一定的局限性[10]。周桂琴等[13]研究显示，对结构复杂存在潜在管腔的器械，清洗质量检测方法中杰力试纸检测法（隐血试验）较好。蛋白残留检测法可以客观的评价管腔器械、结构复杂器械等的清洗效果，具有一定的优越性，克服肉眼观察容易受到光线、视力等因素影响的不足[14]，蛋白残留检测法弥补其他检测方法的缺陷，更适用于双关节咬骨钳器械清洗效果的评价。为探讨一种合理而有效的双关节咬骨钳预处理方法，本研究采用目测法、隐血试验法和蛋白残留检测法对不同预处理方法的咬骨钳清洗效果进行比较，结果显示，①在对咬骨钳表面预处理中，泡沫包裹组内壁清洗质量合格率与另外3组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.0083），泡沫包裹法效果最好，流动水冲洗法最差；②在对咬骨钳内壁预处理中，泡沫包裹组内壁清洗质量合格率与另外3组比较，差异均有统计学意义 （均P＜0.0083），泡沫包裹法对咬骨钳内壁清洗效果最好；多酶浸泡法次之；效果最差为流动水冲洗法。流动水冲洗法中自来水中所含氯化物可能会引起器械锈蚀，自来水冲洗后的咬骨钳如放于密闭回收箱内12h，有机物很快干涸，次日回收的双关节内腔干涸血污会增加清洗难度，影响清洗效果。多酶浸泡和保湿剂保湿比流动冲洗预处理后清洗效果高，与其含酶成分保湿效果比自来水持久有关，但对于夜间时间长而且无及时回收清洗器械的清洗效果仍不够理想，可能与水剂保湿剂和液体多酶保湿有效期有关，次日回收打开咬骨钳双关节观察内腔有机物和血已干涸，从而影响清洗质量。对于结构复杂的咬骨钳虽然使用了保湿剂，但是双关节内部污物往往接触不充分，很快固定在器械上，从而影响清洗质量。多酶浸泡法一般是每天更换2次，为早上8 Am和下午5 Pm，但是由于多酶浸泡液有效时间为8h，如夜间手术于凌晨结束，那么多酶浸泡法中的多酶清洗液因夜间无人及时更换，导致溶液浓度变化影响了清洁效果。泡沫包裹法预处理的双关节咬骨清洗效果更好，泡沫包裹法是利用发泡机提供清洁剂的物理激活来进行预处理的一种方式，可避免血液和其他的有机物凝固，易于清洗，并可减少污染物对器械的侵蚀。发泡机是利用压缩空气在机器内部产生一定的压力，通过机器配置的系统原液与空气进行5∶95的配比成多酶泡沫，以泡沫状喷射到要清洗的器械或物品上。采用发泡机使含有多酶的液体保湿剂和空气流混合形成泡沫喷洒覆盖在器械表面和关节缝隙，实现器械使用后即刻和酶液接触分解和保持湿润，降低器械清洗难度，尽可能少进行人工处理，降低器械在擦拭和浸泡时的针刺伤、液体喷溅等职业暴露风险[15]。由于应用泡沫发泡机将多酶保湿剂在瞬间形成细密泡沫喷洒于双关节咬骨钳内腔空隙，在不能清洗到的闭合的双关节部位，可以迅速渗透到死角；利用泡沫吸附力强，张力大的特点，丰富的泡沫可以迅速渗透，消融血液、组织、黏液、体液，从而起到深层清洁作用，更迅速更深层的清洗和分解效果；泡沫多酶清洁剂可以及时且高效的分解器械表面的多种蛋白质、糖类、脂肪等其他有机物，并将已干涸的污染物软化，从而提高清洗质量。

4 结论

本研究通过比较4种预处理方法的清洗效果，发现泡沫包裹法在提高隔夜手术双关节咬骨钳清洗质量优于流动水冲洗法、多酶浸泡法和保湿剂保湿法，能较彻底去除干涸的污物，提高了隔夜手术器械清洗质量。