以突发偏侧肢体活动不灵起病的抗磷脂抗体综合征1例报告及文献复习

程竹钰， 李海霞， 孙 欣， 吴 江

青年卒中，主要是指45岁以下成人发生的卒中，占全部卒中的13.44%，近年来发病率有升高趋势，其中抗磷脂抗体综合征被认为是青年卒中的一个重要危险因素[1,2]。抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid antibody syndrome,APS)也被称为抗磷脂-血栓形成综合征，是一种非器官特异性的抗磷脂抗体(APL)阳性的自身免疫性疾病，APS多见于女性，临床表现多样，主要表现为动脉和(或)静脉血栓形成，习惯性自发性流产、血小板减少等症状[3,4]。现将我科收治的1例青年男性以突发偏侧肢体活动不灵起病的抗磷脂抗体综合征报道如下，并结合相关文献进行复习。

1 临床资料

患者，男，27岁，无业。因突发左侧肢体活动不灵伴麻木感1 d入院。患者入院前无明显诱因突发左侧肢体活动不灵，伴麻木不适感。病程中无发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣，无视物旋转、视物双影，无意识障碍，无抽搐发作等症状。既往：7 y前曾因一侧肢体麻木无力在当地医院按脑梗死治疗，未遗留明显后遗症。吸烟史6 y，平均20支/d，否认高血压、糖尿病等其他脑血管病危险因素史及家族史。入院查体：血压124/66 mmHg，心肺腹查体未见明显异常。神经系统查体：神清语明，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，左侧上下肢肌力4级，左侧偏身痛觉减退，左侧Babinski征阳性，余神经系统查体未见明显异常。NIHSS评分4分。实验室检查：血常规：血红蛋白122 g/L↓,血小板95×109/L↓，白细胞4.65×109/L；尿酸：515 μmol/L↑；血同型半胱氨酸：36.2 μmol/L↑；维生素B12：110 pmol/L↓；肝功、肾功、血糖、血脂、尿常规、血沉、外科综合、D-二聚体、单纯疱疹病毒抗体、风疹病毒抗体、巨细胞病毒抗体、弓形体抗体等其他检验大致正常。进一步体检风湿免疫学检验：抗中性粒细胞抗体筛查试验：均质型1∶3200阳性；抗磷脂综合征抗体：抗β2-糖蛋白I抗体测定(IgG/A/M)>200 RU/ml↑，抗心磷脂IgA抗体：85 U/ml↑，抗心磷脂IgM抗体：17 U/ml ↑，抗心磷脂IgG抗体：24 U/ml ↑；风湿免疫：补体C3：0.54 g/L↓，补体C4：0.03 g/L↓；血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定：138%↑；血浆蛋白S：<16%↓。腰穿压力140 mmH2O，常规生化大致正常，脑脊液髓鞘碱性蛋白2.16 nmol/L；血清和脑脊液 NMO-IgG 均为阳性(+)。电生理学检查：脑电图：发作间期右侧颞区尖波、尖慢波发放，可波及额区；未监测到临床及脑电发作，提示局灶性放电的脑电图特点。心彩、动态心电图、四肢动静脉超声、脑彩、颈彩等检查未见明显异常。影像学检查：头部MRI(见图1、2)：DWI示右侧顶叶可见条片状稍高信号影。MRI增强、MRA、SWI检查未见明显异常。多学科会诊后考虑临床诊断：抗磷脂抗体综合征。治疗经过：患者入院后即予以改善循环、营养神经等常规治疗；入院5 d后考虑患者高凝给予利伐沙班15 mg 1/日口服治疗；入院10 d后予以：(1)人免疫球蛋白0.4 g/kg冲击5 d；(2)环孢素50 mg 3/d 口服；(3)硫酸羟氯喹片 0.20 g 2/d 口服治疗。入院治疗17 d后患者症状基本好转，查体：神清语明，双侧鼻唇沟对称等深，伸舌居中，左侧上下肢肌力5-级，左侧偏身痛觉减退，NIHSS评分1分；复查血常规：血红蛋白：124 g/L，血小板133×109/L；复查头部MRI(见图3、4)。建议患者出院后继续口服：利伐沙班10 mg 1/d、环孢素50 mg 3/d、硫酸羟氯喹片 0.20g 2/d 治疗。出院后3 m随访患者，患者上述症状好转，未再出现肢体活动不灵症状。

图1～2 DWI：右侧顶叶可见条片状稍高信号影(发病时)

图3～4 DWI：与图1、2相比病变信号影好转(半月后)

2 讨 论

APS概念最早于1983年由Hughes提出，1985年Harris将抗磷脂抗体及其相关症状统称为抗磷脂抗体综合征：主要表现为反复的动静脉血栓形成、血小板减少、习惯性流产等[5,6]。APS按病因主要分为原发性抗磷脂抗体综合征(PAPS)和继发性抗磷脂抗体综合征(SAPS)，前者无确切病因，后者多继发于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫疾病[7]。

APS的病理生理学基础为由于体内凝血机制异常所引起的反复、多发的血栓形成；APS导致的缺血性卒中可以是单一病灶，也可以是多发病灶，甚至反复出现,可发生于任何脑动脉供血区域，最多见于大脑中动脉，皮质下梗死最为常见[8,9]。影像学方面，APS引起的脑卒中的影像学表现无明显特异性[7]。

APS的病因及发病机制尚未完全阐明，内皮细胞的损伤及磷脂暴露可以触发APL的产生，而产生的APL可能通过以下几种机制诱发血栓形成：(1)干扰内源性抗凝及凝血机制；(2)结合、激活血小板；(3)作用于内皮细胞，诱导黏附分子和组织因子的表达；(4)激活补体反应；(5)引起内皮细胞的氧化损伤[5,10～12]。

APS的治疗主要有抗栓治疗、免疫球蛋白、激素、免疫抑制剂及对症治疗等[11]；尽管APS具有促凝性质，但部分患者伴有血小板减少，如本文患者，使得抗栓治疗变得复杂[12]。因此需要综合患者情况，评估患者情况，考虑抗凝、抗栓治疗与出血风险，根据个体情况选择用药。

该患者为青年男性，既往曾有一侧肢体麻木无力病史及长期吸烟史，无高血压、糖尿病等其他脑血管危险因素，临床表现为突发偏侧肢体活动不灵伴麻木感，类似脑卒中起病形式，体格检查示：左侧肢体轻偏瘫，左侧偏身痛觉减退，左侧Babinski征阳性，常规辅助检查未见明显大血管狭窄及心脏结构及节律异常情况，常规化验除了血同型半胱氨酸升高外无其他脑血管病危险因素，进一步筛查免疫学检查，发现抗磷脂综合征抗体明显升高，其中抗β2-糖蛋白I抗体>200 RU/ml，已超过正常值10倍，伴血小板持续减少，考虑临床诊断为抗磷脂抗体综合征。但患者DWI示右侧顶叶可见条片状稍高信号影，病灶范围与某一动脉的供血区域不一致，这与常见的大动脉粥样硬化性脑梗死不同。

APS多引起皮质下梗死，考虑该患者发病与APL引起的血管内皮损伤以及高凝因素引起的皮质下动脉支配区域的缺血性改变相关，予以改善循环、营养神经治疗改善缺血情况，予以利伐沙班抑制高凝情况，予以免疫球蛋白冲击、免疫抑制剂抑制抗磷脂抗体产生，患者临床症状好转，影像学MRI检查也明显好转。予以免疫抑制剂及抗凝药物二级预防，患者随访3个月未再发作肢体活动不灵情况。这提示我们，临床上对于青年男性以脑卒中形式起病、并且缺少脑卒中危险因素的患者，应想到抗磷脂抗体综合征的可能性。要注意筛查抗磷脂抗体，早期明确诊断，早期予以针对性治疗以及二级预防治疗，争取良好预后。