不同血液净化方法对维持性血液透析患者血清β2微球蛋白的影响

吴其顺，王文燕，巢 军，朱文芳，夏 炎，何建强

(江苏大学附属医院,江苏 镇江 212000)

随着透析技术的发展，以β2微球蛋白(beta 2-microglobulin，β2-MG)为代表的中大分子毒素所引起透析远期各种并发症已越发引起医务工作者的重视[1]。有研究显示，在透析时间超过20年的患者中，β2-MG淀粉样变的发生率可达100%[2]。那么如何有效清除β2-MG以减少并发症的发生是每个血液净化中心医师所面临的必然问题。目前诸多的临床试验证实，相比较低通量血液透析，高通量血液透析(high flux hemodialysis，HFHD)能较好地清除β2-MG[3-6]。Rondon等[7]和Ellis等[8]报道HFHD可使尿毒症毒素中分子物质降低35%～39%，透析后患者血清β2-MG浓度下降率49%。血液透析滤过(hemodiafiltration，HDF)是在血液透析的基础上，采用高通透性的透析滤过膜，提高超滤率，从血液中滤出大量含毒素的体液，同时输入等量置换液的一种血液透析方法。大量研究表明，HDF相比较普通透析，可明显降低全因病死率和心血管事件的发生率[9-10]。血液灌流(HP)是通过吸附剂清除中、大分子物质，具有吸附容量大、吸附速率快、具有相对吸附特异性，机械强度高等特点，对β2-MG有良好的清除效果。那么相比较HFHD，是否HFHD序贯结合一定频率的HDF及HP对β2-MG的清除效果更好呢？故本研究探讨了不同血液净化技术对维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者血清β2-MG的清除效果，以便为临床决策提供依据，从而更好地服务于透析患者。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2015年12月—2016年12月在我院血液净化中心长期接受维持性血液透析治疗的患者50例，均使用自体内瘘。入选标准：年龄18～80岁，性别不限，病情稳定，每周治疗3次，且维持性透析6个月以上，没有残余肾功能，血管通路为动静脉内瘘或颈部半永久置管，血流量250～300 mL/min。排除标准：同时进行腹膜透析者，现患急性感染者，因各种原因进行无肝素透析者，近6个月内发生过心脑血管事件(急性冠脉综合征、脑出血、新发脑梗死)者，近1个月计划行肾移植术者。随机将50例患者分为3组：HFHD组17例，男11例，女6例；年龄(58±16)岁；透析月龄(73±16)个月；原发病：高血压肾病8例，慢性肾小球肾炎6例，糖尿病肾病3例。HFHD+ HDF组17例，男10例，女7例；年龄(58±15)岁；透析月龄(73±21)个月；原发病：慢性肾小球肾炎6例，高血压肾病4例，多囊肾3例，糖尿病肾病2例，痛风肾病1例，梗阻性肾病1例。HFHD+ HP组16例，男14例，女2例；年龄(62±12)岁；透析月龄(73±12)个月；原发病：慢性肾小球肾炎5例，高血压肾病5例，糖尿病肾病3例，间质性肾病2例，狼疮肾炎1例。3组性别、年龄、血液透析时间、原发病比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究所有患者均签署了知情同意书。

1.2血液净化方法 HFHD组患者每周行3次HFHD；HFHD+HDF组患者每2周行5次HFHD，1次HDF；HFHD+ HP组患者每2周行5次HFHD，1次HP。所有患者每周均行3次透析，每次时间均为4 h。血液透析采用德国Fresenius公司4008B血液透析机，透析器采用日本旭化成15UC聚砜膜高通量透析器。HDF采用Fresenius公司4008S型透析机，旭化成18UC聚砜膜高通量透析器，采用前稀释方式，置换液总量为30～32 L。HFHD+HP组先行HP，灌流器串联在透析器之前，灌流器采用珠海健帆公司生产的HA130树脂灌流器，容量为330 mL，血流速度为180～250 mL/min，每次吸附时间为2 h；随后接受HFHD 2 h，所用透析器同HFHD组。所有患者血流量250～300 mL/min，采用常州华岳微创医疗器械有限公司人工肾透析液(碳酸氢钠透析液，Na+138～142 mmol/L，K+2.0～4.0 mmol/L，Ca2+1.25～1.5 mmol/L，Mg2+0.75 mmol/L，HCO3-32 mmol/L)，透析液流量为500 mL/min，低分子肝素抗凝。

1.3观察指标 观察3组干预前及干预后6个月、12个月的β2-MG水平及清除情况。在血液净化前及结束停止血泵时从动脉端采取血标本，采用OLYMPUS -5400全自动生化分析仪测定血β2-MG水平。

2 结 果

2.13组治疗6个月后β2-MG水平及清除率比较 3组透析前β2-MG水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)，3组透析后6个月β2-MG水平均较透析前明显下降(P均<0.05)。3组间透析后β2-MG清除率比较差异有统计学意义(P均<0.05)，HFHD+HDF组与HFHD+HP组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.23组治疗12个月后β2-MG水平及清除率比较 3组透析前β2-MG水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)，3组透析12个月后β2-MG水平均较透析前明显下降(P均<0.05)。3组间β2-MG清除率比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。HFHD+HDF组较HFHD+HP组下降更明显(P<0.05)。见表2。

表1 3组患者治疗6个月后β2-MG水平及清除率比较

注：①与透析前比较，P<0.05;②与HFHD组比较，P<0.05。

表2 3组患者治疗12个月后β2-MG水平及清除率比较

注：①与透析前比较，P<0.05;②与HFHD组比较，P<0.05;③与HFHD+HP组比较，P<0.05。

2.33组并发症发生情况比较 3组各并发症发生情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

3 讨 论

尿毒症是各种病因所致肾脏疾病发展至终末期的一种临床综合征。血液透析已成为除肾移植、腹膜透析外有效治疗手段[11]。常规血液透析对部分毒素清除不彻底，毒素蓄积致各种相关并发症发生，从而影响患者的透析效果及生活质量[12]。HFHD是目前越来越多中心普遍采用的透析方式[13-14]。最新的一项Meta分析表明，HFHD较低通量透析可降低维持性透析患者的病死率[15]。HFHD除了可有效清除中分子毒素，还可纠正钙磷代谢紊乱，改善微炎症状态[16]。

表3 3组并发症发生情况比较 例

HDF或者HP可多环节不同方式清除机体大中小分子毒素。有研究显示， HDF对β2-MG的清除率是HFHD的4倍[17]。宋韩明等[18]采用自身对照方式研究显示HDF对β2-MG的清除总量及清除率显著高于HFHD。程永衡[19]采用随机对照研究观察到HP+HD组、HDF组β2-MG下降明显优于HD组(P均<0.01)，而HP+HD组与HDF组比较差异无统计学意义(P均>0.05)；且HDF和HP+HD组透析相关的并发症发生率要显著低于HD组。但治疗中HDF、HP需使用置换液及者灌流器，护士操作相对复杂。由于经济原因及各地医保政策，大多数患者当前享受不到高频率HDF或HP长期治疗的益处，但可以适当考虑HDHF序贯结合一定频率的HDF及HP杂合式治疗。本研究在HFHD的基础上，序贯结合一定频率HDF、HP治疗尿毒症患者，以了解其清除β2-MG方面是否有更大的获益。

本研究结果显示，相较于HFHD组,HFHD+HP组及HFHD+HDF组6，12个月时清除效果更明显，但6个月时HFHD+HP与HFHD+HDF比较差异无统计学意义，但12个月时有统计学差异；且3组透析相关的并发症发生率比较差异无统计学意义。提示对于维持性透析患者，HFHD适当序贯一定频率的血HDF与HP治疗，可有效减少体内中分子毒素的积聚。但本研究病例数较有限，且研究设计存在一定的局限性，长期HFHD或序贯结合不同频率的HDF及HP是否可显著降低β2-MG蓄积相关疾病，有待多中心更大样本量长期观察或进行随机对照试验验证。