优福宁胶囊联合胸腔镜下冷冻治疗结核性包裹性胸腔积液疗效及对氧化应激指标、PON1的影响

高 辉，董小帅，刘莉莉，高 院，孟 程

(陕西省延安市人民医院，陕西 延安 716000)

结核性胸膜炎是临床最常见的慢性传染性疾病之一，主要是由于结核分枝杆菌感染所致，而结核性包裹性胸腔积液多是由于患者不配合治疗或延误治疗时间而造成胸液中内皮细胞、白细胞及纤维蛋白附着并沉积于胸膜表面，最终形成包裹性胸腔积液，若不及时有效治疗，可导致患者出现肺膨胀不全、肋间隙变窄、脓胸及胸廓畸形等，最终造成限制性通气功能障碍，严重威胁患者生命[1-3]。抗结核、抽取胸液是治疗结核性包裹性胸腔积液的常规方法，但部分患者抽液困难、预后较差，还需优化治疗方法[4-5]。2013年11月—2016年12月，本课题组观察了优福宁胶囊联合胸腔镜下冷冻治疗结核性包裹性胸腔积液的疗效，并初步探讨了其可能作用机制，期望为该疾病的临床治疗提供更多参考，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期于我院治疗的结核性包裹性胸腔积液患者82例进行研究，均符合以下纳入标准：①根据B超、CT等影像学检查结果，结合《肺外结核的诊断和治疗》[6]中诊断标准，确诊为结核性包裹性胸腔积液并且为初治者；②存在胸腔穿刺抽液或有多次抽液治疗史；③通过胸腔积液化验、结核菌素试验及痰菌检查等证实有结核杆菌感染；④通过我院伦理委员会审核并批准，本人及其主要亲属均同意参与，并签署知情同意书。排除标准：①同时患有喉结核、肠结核等其他类型结核病者；②存在严重凝血障碍等胸腔镜治疗禁忌证者；③患有严重心血管疾病、严重精神病、严重肝肾损伤等疾病者。采用随机数字表法将患者分为2组：观察组41例，男21例，女20例；年龄15～60(31.2±3.1)岁；病程22～65(42.1±4.2)d；临床症状：咳嗽咳痰19例，呼吸困难5例，胸痛17例。对照组41例，男23例，女18例；年龄17～60(32.1±3.5)岁；病程23～66(42.4±4.1)d；临床症状：咳嗽咳痰20例，呼吸困难6例，胸痛15例。2组患者一般情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法 对照组患者给予2HREZ/4HR方案(H为异烟肼、R为利福平、Z为吡嗪酰胺、E为乙胺丁醇)及胸腔镜下冷冻治疗。冷冻治疗方法：采用超声定位包裹性胸腔积液的最大腔并作为胸腔镜置入点，常规消毒铺巾及利多卡因局麻后，切开皮肤并钝性分离皮下组织，将Trocar套管插至胸膜腔并置入胸腔镜，于直视条件下进行检查，用活检钳分离纤维粘连，钳出或负压吸出坏死组织与纤维膜，通过胸腔镜活检孔道插入软性冷冻探针，并使探针接触纤维包裹的病灶，启动探头30 s，将纤维组织与探针顶端粘连并形成团状样后将冷冻探针与胸腔镜同时拔出，使患者胸腔纤维组织成片撕脱后吸出积液，吸液完成后用碘伏加生理盐水及异烟肼灌洗胸腔，术后放置接闭式引流瓶的胸腔引流管。观察组患者在对照组治疗基础上于术后第3 天开始给予优福宁胶囊(南京同仁堂药业有限责任公司，国药准字Z32020028，批号：2014110145及2016112546，规格：0.36 g/粒)口服，5粒/次，3次/d。治疗3个月后对2组患者治疗效果及相关指标进行观察。

1.3观察指标 ①治疗前后分别采用全自动肺功能检测仪(日本岛津，YH-09型)检测2组患者肺功能，包括肺活量(FVC)、1 s用力呼气容积(FEV1)及呼气峰流速(PEF)。②治疗前后分别抽取患者静脉血，采用EF-7型高速离心机(德国爱芬公司，3 000 r/min)分离血清，以酶联免疫双抗体法检测血清氧化应激指标谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、总抗氧化能力(T-AOC)、超氧化物歧化酶(SOD)及总抗氧化态(TAS)水平，采用分光光度法检测血清中氧磷脂酶-1(PON1)水平。③记录2组胸水吸收时间及住院时间，检测2组治疗3个月后胸膜厚度，并统计2组临床治疗效果。④治疗期间密切观察2组患者出现的并发症及不良反应并记录。

1.4疗效评价标准[7]显效：治疗后，患者胸痛、呼吸困难及发热咳嗽等临床症状基本消失，胸部影像学检查显示胸水完全吸收，且未出现明显的胸膜增厚；有效：治疗后，患者胸痛、呼吸困难及发热咳嗽等临床症状部分消失，胸部影像学检查显示胸水吸收超过2/3，且部分胸膜出现增厚；无效：治疗后，患者胸痛、呼吸困难及发热咳嗽等临床症状，胸水吸收情况均无改善甚至有加重趋势。显效+有效为总有效。

2 结 果

2.12组患者治疗前后肺功能指标比较 治疗前，2组患者FVC、FEV1及PEF比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组患者上述肺功能指标均明显增高(P均<0.05)，且观察组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后肺功能指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组患者治疗前后氧化应激指标比较 治疗前，2组患者血清GSH-Px、T-AOC、SOD及TAS水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组患者血清上述指标水平均明显增高(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后氧化应激指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组患者治疗前及治疗期间血清PON1水平比较 治疗期间，2组患者血清PON1水平均呈增高趋势，观察组治疗1个月、2个月、3个月后血清PON1水平均明显高于本组治疗前与同期对照组(P均<0.05)，对照组则治疗2个月、3个月后明显高于治疗前(P均<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前及治疗期间血清PON1水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组患者胸水吸收时间、住院时间及3个月后胸膜厚度比较 观察组胸水吸收时间及住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)，治疗3个月后胸膜厚度明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.52组患者治疗后疗效比较 治疗后，观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表4 2组患者胸水吸收时间、住院时间及3个月后胸膜厚度比较

表5 2组患者治疗后疗效比较 例(%)

注: ①与对照组比较，Z=3.862，P=0.035。

2.62组患者并发症及不良反应发生情况比较观察组出现轻度皮下气肿2例、轻微呼吸困难2例、头晕头痛1例、恶心呕吐2例；对照组出现轻度皮下气肿1例、轻微呼吸困难1例、轻微出血1例、头晕头痛1例、恶心呕吐2例。 2组患者并发症及不良反应发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

结核性包裹性胸腔积液主要是由于不规则治疗及延误诊治造成渗出液长期存在于患者胸腔，渗出液中存在的大量纤维蛋白逐渐沉着于胸壁，并与胸壁产生粘连，而粘连区域中又存在结核杆菌活动，在机体免疫反应增强的情况下，粘连区域中形成渗出液，造成粘连并不牢固的两层胸膜再次分开，最终形成包裹性积液[8-9]。此外，渗出液中大量纤维蛋白还可在壁层胸膜及脏层胸膜之间形成网状粘连点，促进形成多房性胸腔积液，同时纤维蛋白可产生致炎作用，造成大量胶原蛋白黏附，最终加剧胸膜的粘连[10]。近年研究结果表明，结核病的进展与机体氧化应激紊乱息息相关，结核杆菌进入人体后可造成大量活性氧物质释放，最终导致机体氧化-抗氧化系统紊乱，主要表现为GSH-Px、T-AOC、SOD及TAS含量降低，但临床对于该问题尚未展开深入探讨[11-12]。PON1是机体中最常见的抗氧化酶之一，该蛋白与结核病的关系已有深入研究，结核杆菌所致高氧化应激可造成患者血清PON1含量显著降低，对该酶含量进行检测可有效反映疾病的发展情况[13-14]。

优福宁胶囊是一种狼毒提取加工制成的胶囊剂，该药物中主要活性成分呋喃醛醚和酚醚可对结核杆菌产生较强的抑制作用，而其三萜酸类成分则具有较好的抗氧化活性，能够有效改善机体氧化应激紊乱状态[15]。目前该药广泛用于治疗各种类型结核病，尤其是对于某些抗结核药耐药及过敏的结核病具有较好的效果[16]。而近年胸腔镜技术在治疗结核性包裹性胸腔积液中显示出明显优势，其能够利用活检钳在可视条件下解除纤维包裹、胸膜肥厚及胸膜粘连。其中胸腔镜下冷冻治疗主要是通过纤维组织与冷冻探针粘连后的冷冻切除法，将粘连带及纤维板成片撕除，最终达到大面积清除纤维包裹腔的目的[17-18]。笔者将优福宁胶囊和胸腔镜下冷冻技术联合用于结核性包裹性胸腔积液的治疗，期望为该疾病的优化治疗提供一定的依据。

本研究结果显示，治疗3个月后观察组肺功能指标、氧化应激指标均明显高于对照组，且治疗1个月、2个月、3个月后血清PON1水平均明显高于同期对照组，胸水吸收时间及住院时间均明显短于对照组，治疗3个月后胸膜厚度明显低于对照组而总有效率明显高于对照组；治疗期间，2组均未出现严重并发症及不良反应。提示优福宁胶囊联合胸腔镜下冷冻治疗结核性包裹性胸腔积液疗效更好，可明显改善肺功能，可能与优福宁胶囊能够增强机体抗氧化应激能力、减轻氧化应激损伤有关。但本研究存在纳入病例较少、未进行远期随访、药物具体作用机制不清等诸多不足，还需深入研究。