超声引导下竖脊肌平面阻滞在经腹胰十二指肠切除术中的应用观察

查 鹏，杨丽娟，陈 琪，汪海洋，林 露，陈龙平，何 伟，李 军

胰十二指肠切除术(PD)切除范围广泛，术中术后应激反应重，疼痛程度强，围术期疼痛管理是PD加速康复外科(ERAS)的重要环节[1]。作为一项新颖的技术，研究发现竖脊肌平面阻滞(erectorspinaeplaneblock，ESP)在胸部手术中具有良好的镇痛作用[2-3]。本研究拟通过观察ESP用于PD的镇痛效果，探讨ESP在胰腺外科ERAS中的应用价值。

1资料与方法

1.1病例资料及分组 选择成都军区总医院和绵阳中心医院2016年12月～2017年11月拟行PD的患者48例，男31例，女17例，年龄33～68岁，体重44～78kg，ASAⅡ～Ⅲ级。排除标准：上腹部手术史；严重肝肾功能异常；依赖性倾向或药物滥用史。所有患者按计算机随机数表随机双盲分为两组，对照组(C组)和T8双侧竖脊肌平面阻滞组(ESP组)，每组24例。T8双侧ESP由专门的麻醉医师在麻醉准备间完成，主管麻醉医师不清楚患者的分组。

1.2方法

1.2.1麻醉方式 所有患者常规心电监护，建立上肢静脉通道，局麻下行左桡动脉穿刺测定平均动脉压(MAP)。C组给予0.03mg/kg咪达唑仓+ 0.4ug/kg舒芬太尼+1.5mg/kg丙泊酚+0.2mg/kg顺式阿曲库铵进行快速诱导插管，麻醉维持为丙泊酚+雷米芬太尼持续泵注，并间断给予舒芬太尼和顺式阿曲库铵，根据术中麻醉深度调节丙泊酚和雷米芬太尼的泵注速度以及舒芬太尼和顺式阿曲库铵的用量，手术结束关腹缝皮时停止丙泊酚和雷米芬太尼泵注。ESP组在麻醉前30min在麻醉准备间由专门的麻醉医师完成T8双侧ESP，然后由主管麻醉医师按C组完成麻醉诱导和维持。两组患者均在拔管后30min开始给予静脉自控镇痛。

1.2.2ESP操作方法 参照文献[4]，略有改动。患者侧卧位，操作区常规消毒，并将B超(低频)探头平行于后正中线置于患者T8棘突旁开3cm处找到T8横突最外侧缘，可以很清晰看到竖脊肌和T8横突，以平面内进针，进针前给予皮肤表面麻醉，缓慢进针，针尖逐及横突表面时退针少许回抽无血，然后将0.3%罗哌卡因25ml注入到患者竖脊肌与T8横突之间的间隙。另一侧进行同样操作，完成后诉患者平卧位，送入手术间进行全凭静脉麻醉和PD。

1.2.3观察指标 所有患者均记录手术时间、出血量及麻醉前(T0)、手术切皮时(T1)、手术开始1h(T2)、手术开始2h(T3)、关腹缝皮时(T4)和苏醒并拔出气管导管后30min(T5)的平均动脉压(MAP)，计算术中丙泊酚、舒芬太尼、雷米芬太尼和顺式阿曲库铵的用量，以及手术后患者苏醒时间、拔出气管导管时间和T5时的疼痛评分(视觉模拟评分，VAS)和不良反应。不良反应包括烦躁、恶心呕吐(PONV)、嗜睡、呼吸抑制。

2结 果

2.1患者一般资料及手术情况 在性别、年龄、体重方面两组患者无显著差异，术中出血量及手术时间差异均无统计学意义(表1)。

表1 患者一般资料及手术情况(n=24)

2.2麻醉手术过程中MAP变化C组和ESP组在

T0、T1、T2、T3和T4这几个时间点MAP相差无统计学意义，在T5时ESP组显著低于C组(P<0.05)(表2)。

2.3术中麻醉药使用总剂量和术毕苏醒及拔管时间ESP组丙泊酚用量与C组差别无统计学意义，但舒芬太尼、雷米芬太尼和顺式阿曲库铵的用量均显著低于C组(P<0.05)；两组患者术毕的苏醒时间和拔管时间差别显著，ESP组与C组相比明显缩短(P<0.05)。(表3)

表2 PD过程中的MAP变化(±s，n=24)

表3 PD术毕拔管情况及术后30min的VAS评分(±s，n=24)

2.4拔管后30min患者的不良反应发生情况 拔管后30minESP组患者VAS评分显著低于C组(P<0.05)，且出现烦躁和PONV的患者显著少于C组(P<0.05)，而寒战、呼吸抑制和嗜睡等不良反应两组差别无统计学意义(表4)。

表4 拔管后30min VAS评分及不良反应(n=24)

3讨 论

ERAS中围术期疼痛管理的关键不仅要求术中术后充分镇痛，而且还需要减少阿片类药物的用量，因此联用多种镇痛技术的多模式镇痛受到人们越来越多的关注[5-6]。

PD手术创伤大，时间长，手术过程中需要较大剂量的麻醉性镇痛药物，从而导致术毕患者复苏时间延长，因此人们在联用其他镇痛手段方面人们进行了一些尝试，如广泛使用的硬膜外阻滞[7]。硬膜外阻滞镇痛疗效确切，可减少阿片类药物用量．但由于硬膜外阻滞具有呼吸抑制、低血压、神经损伤、硬膜外血肿和全脊麻等风险，且拟行PD的患者多伴有肝功能损害，凝血功能障碍的发生率较高，硬膜外穿刺往往属于禁忌，因此在PD术中联用硬膜外阻滞在临床中并不能得到推广。另外，研究发现胸椎椎旁阻滞也可用于腹部手术的镇痛[8]，但也具有全脊麻、损伤血管、气胸、肋间神经损伤和低血压等风险，因此也很少用于PD术中。

2016年Forero等[9]首次报道了ESP并将其应用于胸背部神经病理性疼痛的治疗，将0.5%罗哌卡因20ml注射于竖脊肌深部的T5横突上，可阻滞同侧T3-T9脊神经支配区域[10]。新鲜尸体的解剖和影像学研究表明，将局麻药物注射于T5横突上，药物可以透过肋间内肌和肋间外肌，经过肋横突孔阻滞胸脊神经背侧支和腹侧支的起始部位来达到相应镇痛效果，甚至有一部分局麻药物可以到达椎旁区域达到抑制内脏痛的效果[11]。本研究发现，PD术前预先在超声引导下给予ESP，可以显著减少术中阿片类镇痛药舒芬太尼和雷米芬太尼和肌松药顺式阿曲库胺的用量，表明0.3%罗哌卡因ESP具有良好的镇痛和肌松作用。尽管PD术前预先给予ESP，术中MAP与对照组相差不大，但在苏醒拔管后30min患者的疼痛程度显著弱于对照组，且MAP也显著低于对照组，表明ESP在PD术后仍然具有一定的镇痛作用。术中联用ESP这一技术，显著减少镇痛药和肌松药的用量，从而明显缩短了PD术后的苏醒时间和拔管时间，显著降低拔管后烦躁和PONV等不良反应的发生。两组手术时间和出血量差异无统计学意义，表明ESP不仅操作简单，而且安全可靠，不会增加患者术中的出血风险。

由此可见，全麻复合T8双侧ESP对PD患者术中术后的疼痛管理具有重要作用，可以显著降低阿片类药物的用量，不仅有助于患者PD术后复苏，更有助于填补术后镇痛手段实施前的空窗期。ESP操作简单，安全有效，值得在临床推广应用。