2例劳力型热射病患者现场救治体会及文献复习

曹军胜，满长富，李 博，李福祥，黎俊雅

劳力型热射病(exertional heat stroke, EHS)是指在高温、高湿环境下高强度运动而造成的一种危及生命的最严重的中暑类型。EHS发病急，如果现场救治不及时、准确、有效，病死率高达40-50%，且幸存者中约30%可遗留神经系统或其它系统后遗症[1]。2017年7月某部2名战士训练时发生EHS，作为训练的保障军医，我们参与了现场救治全过程，并后送至成都军区总院进一步治疗，两位战士均得到了成功的救治。现将现场救治及后送体会总结如下。

1病例基本情况

病例1：男性，19岁，发生时间：2017年7月上旬10：00；运动方式：5000米武装越野考核；现场温度：29℃；湿度：82%；主诉：运动时突发意识障碍伴高热1分钟。患者运动时突然倒地，面色潮红，呼之不应，约1分钟后狂躁不安、乱喊乱叫。无恶心、呕吐。既往体健，无慢性病和遗传病史。查体：体温40℃(腋温)，心率138次/分，呼吸29次/分，血压102/65mmHg。谵妄状态，面色潮红，皮肤干燥无汗，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏。唇无紫绀，心、肺、腹查体未见明显异常。神经生理反射查体无法配合，病理征阴性。

病例2：男性，19岁，发生时间：2017年7月中旬19:40；运动方式：5000米长跑；现场温度：27℃；湿度：85%；主诉：运动时突发晕厥、抽搐伴高热数分钟。患者跑步中突然晕厥，呼吸急促，抽搐。伴恶心，无呕吐。既往体健，无慢性病和遗传病史。查体：体温40.2℃(腋温)，心率130次/分，呼吸30次/分，血压85/60 mmHg。昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反应正常。唇无紫绀，心、肺、腹查体未见明显异常。神经生理反射对称存在，病理征阴性。

2现场处理及后送方式

现场快速排除低血糖、精神障碍、心律失常等疾病后，初步诊断为热射病。快速采取如下抢救措施：①用担架将患者抬至通风阴凉处；②立即卸下患者装具，脱掉患者衣物；③将患者头颈部侧偏以防止气道误吸，并给予吸氧治疗；④迅速进行物理降温，降温时每10分钟测量体温1次。降温方式：病例1采用颈部、腋窝、腹股沟、腘窝、腋窝处医用酒精擦浴，随即在擦浴处放置冰袋降温；病例2直接用凉水冲浴，并同时用湿冷毛巾湿敷并擦浴全身；⑤建立双静脉通道，乳酸林格氏液快速补液(1000ml/h)；⑥针刺人中、合谷穴；⑦考虑到基层卫生所医疗条件有限，现场处理完成即联系后送成都军区总医院重症医学科，救护车后送患者至该院，救护车急救药品、急救设备齐全，后送途中继续不间断采取降温措施：开启车载空调和湿冷浴巾湿敷擦浴全身。途中每10分钟检测患者意识状态、体温及生命体征变化。

3结 果

两例患者均在发病后90分钟内安全后送至成都军区总医院重症医学科行进一步救治，最终均完全康复出院。病例1意识状态不清持续至医院，APACHE II 评分15分，共住院20天。其出院诊断为：1.劳力型热射病；2.多脏器功能障碍综合征(肝脏、凝血、肾脏、中枢神经、心肌)；3.横纹肌溶解症。病例2发病后约15分钟意识转清，APACHE II 评分8分，住院11天。其出院诊断为：1.劳力型热射病；2.多脏器功能障碍综合征(肝脏、凝血、中枢神经)；3.横纹肌溶解症。图1.显示两例患者现场救治及后送途中体温变化情况。

图1两例EHS患者现场和启送途中体温情况

4讨 论

劳力型热射病是一种危及生命的最严重的中暑类型。随着全球气候变暖趋势加剧，EHS发病率逐年增加，尤其好发于军队、运动员等人群。据不完全统计，我军每年发生EHS病例达百例以上，死亡率也居高不下。因此，EHS目前仍是执行夏季训练和军事任务时严重威胁部队官兵身心健康一种疾病。本文报道的两例EHS患者均为年轻男性，均发生于夏季潮热气候下的体能训练。现场表现为高热和意识障碍，后续出现多脏器功能障碍(MODS)情况，符合EHS诊断标准[2-3]。人体体温受下丘脑调节，通过辐射、对流(传导)、蒸发方式散热，辐射和对流散热取决于机体与周围环境温度差，温差越大，散热越快；蒸发受温差影响较小，但受环境湿度影响较大。虽然训练时气温仅28℃左右，但部队营区位于低洼地域，邻接水库，周边90%森林覆盖，湿度常在80%以上，部分换防战士对新驻地环境热习服不完全，这些因素可能是当月部队中暑发病率升高的主要原因。

EHS早期发病机制在于高温潮湿环境下剧烈运动导致体内大量热量无法散发，机体体温中枢调节功能障碍和汗腺功能衰竭，从而导致机体温度急剧上升导致细胞热力性损伤，全身炎症反应激活，导致机体出现MODS[4]。因此，如何让组织细胞尽早脱离热力损伤环境是防止后续MODS最为关键的因素。体温越高，高体温持续时间越长，患者预后越差[4]。据法国法尔茅斯公路赛近40年百余例EHS现场救治经验表明，30分钟内能够将患者核心温度降至38.5℃以下，可使患者生存率达到100%！并且多数患者无须后续住院治疗[5]。本文两例患者均痊愈出院，但我们观察到，病例1体温下降较慢，约1小时后体温才降至38℃，其意识障碍持续时间也较病例2长，发生脏器功能障碍的数量也多于病例2，住院时间达20天才完全康复出院。关于降温方式，目前国外研究显示，冰水浴或冷水浴每分钟降温可达0.25℃以上，是目前最佳的降温方式，而目前我们基层常用的冰块或风扇降温仅0.03℃/min[6]。本文两例战士采取了不同降温方式，病例2凉水冲浴降温效果明显好于病例1的冰块联合酒精降温。值得注意的是，EHS患者体温调控中枢障碍和汗腺功能衰竭，此时药物降温并无效果[2]，但国内采用药物降温方式的文献报道仍不少[7]，为此医务工作者，特别是部队基层医务人员，需要加强中暑救治知识的学习。

当然，本文仅就去年发生的两例热射病患者的现场救治进行了归纳总结，属于观察性研究，例数少，无法系统性说明问题。体腔内温度(如直肠温度、膀胱温度、食管温度)是最接近EHS患者核心体温[8-10]，但限于基层卫生队医疗条件有限，我们采取的是临床常规腋温测量方式，可能会造成真实体温的偏差。以上两点是本研究不足之处。

总之，通过两例EHS患者的现场救治的观察总结，我们认为在夏季潮热气候下，部队训练时应做好官兵热习服的准备，并时刻警惕EHS的发生，现场早期发现并及时正确的降温是EHS救治成功的关键。