术中使用气压波动对术后静脉血栓栓塞的预防效果

张海梅，钟雪霜，张晓玲，魏红艳，凌前珍

静脉血栓栓塞(venous thrombus embolism, VTE)包括肺栓塞和深静脉血栓。肺栓塞(pulmonary embolism, PE)一旦发生，死亡率较高[1]；而深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)则会延长住院时间，并可能导致其他严重后果[2]。有报道[3]显示，普外科手术后VTE的发生率高达40%，在危重患者中的发生率更是高达80%。因此VTE具有发病率高、后果严重的特点，目前已越来越多地引起临床的重视。VTE重在预防，其预防措施包括物理预防和药物预防两类。而物理预防是最为基础也是最为重要的预防措施。有报道[4]显示，近一半的深静脉血栓发生在手术当中，这可能与患者体位固定、下肢静脉回流不畅有关。因此注重术中VTE的预防对于临床更加重要。本研究采用随机对照研究的方法，评价了术中使用汽压波动的方法预防VTE的可行性及临床效果。

1资料与方法

1.1纳入和排除标准 纳入标准为患者年龄介于18岁至70岁之间，无免疫缺陷病史，第一次接受手术治疗的消化道肿瘤患者。排除标准为依从性差者、既往有血栓症患者，存在血液系统疾病的患者，有精神疾病病史的患者。将胃癌和结直肠癌进行分层随机，随机方法采用随机数字表法，自2015年7月至2017年7月，共筛选124例患者，排除13例，脱落4例，失访5例，最后共有102例资料纳入分析，其中治疗组53例，无干预组49例(图1)。本研究通过了某县人民医院伦理委员会的许可(No. 20150708)，所有患者均签署了知情同意书。

1.2随机方法 入选患者采用随机数字表法随机分配到治疗组和无干预组。随机数字表由我院未参与本研究的信息科统计人员提供，随机数字表的产生方法使用SPSS 13.0软件。入选患者签署知情同意书后，统计人员依据随机数字将患者随机分配入不同的组别。

1.3干预方法 治疗组患者平卧手术床后，将气压波动治疗仪(DL-2003V3, Daesung Electric Co., Ltd.)套入患者双下肢，从足底向大腿根部间歇加压，根据患者感觉调整压力大小(压力调整范围在20-200mmHg范围内)，直至患者自觉舒适后停止。调整完成后进行麻醉，本研究所有患者均接受全身麻醉，根据手术方式摆放患者体位(直肠癌和部分结肠癌采用截石位，其他手术采用平卧位)。汽压波动治疗每30分钟后，间隔15分钟再次进行。手术结束后停止治疗。无干预组不给予术中汽压波动治疗。两组患者术后均不使用促凝血剂。

图1 前瞻性随机对照临床试验流程图。共筛选患者124例，符合纳入标准者111例，排除13例。随机化分组期间脱落4例，共有55例进入治疗组，52例进入无干预组。随访期间，治疗组有2例患者失访，无干预组有3例失访，最终治疗组有53例、无干预组49例进入分析。

1.4评价指标及统计方法 采集入组患者的性别、年龄、疾病种类等一般资料，术后密切观察生命体征，若疑似发生VTE的患者，行胸部增强CT和双下肢血管超声检查，无疑似患者术后第6天行胸部CT和双下肢血管超声检查，评价肺栓塞、深静脉血栓发生和腘静脉流速。

所有临床资料均交由我院信息科统计人员处理。用均数±标准差表示计量资料，计量资料的统计学处理采用Fish’s精确t检验。计数资料采用Fish’s精确t检验。所有数据均采用SPSS13.0统计软件处理，所有统计检验均采用双侧检验，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2结 果

2.1两组患者的基线资料比较 治疗组和无干预组的平均年龄分别为53±6.3岁和54±7.1岁(P=0.875)。治疗组男性31例，女性22例；无干预组男性32例，女性17例(P=0.543)。治疗组和无干预组平均手术时间分别为143±23.4分钟和135±26.8分钟(P=0.526)。两组患者在病种分布、ICU住院天数等方面无显著性差异。经统计学检验，两组患者在基线资料方面无显著性差异，具有可比性。见表1。

表1 治疗组和无干预组患者的一般资料(n=102)

2.2两组患者VTE发生情况 无干预组术后发生PE1例(2%)，经保守治疗后缓解，治疗组无PE发生。两组患者共发生下肢深静脉血栓14例(13.7%)，其中治疗组术后发生下肢深静脉血栓3例(5.7%)，无干预组术后发生下肢深静脉血栓共11例(22.4%)，两组对比差异显著(P=0.02)，无干预组下肢深静脉血栓发生率明显高于治疗组。治疗组术后第六天腘静脉平均流速为48.2±7.6cm/s，无干预组为46.8±6.7cm/s，两组对比无显著性差异(P=0.736)。见表2。

表2 治疗组和无干预组术后VTE发生情况比较

3讨 论

VTE是普外科手术后常见的并发症之一[5]，其主要原因有以下几个方面：首先，消化道肿瘤患者术后长期卧床，导致下肢血流缓慢、血流动力学发生改变，致使血栓容易发生；第二，肿瘤患者的肿瘤细胞分泌促凝因子，使得血液普遍处于高凝状态，加上肿瘤组织本身可激活血小板，导致血小板的凝聚、黏附能力增强，进而增加血栓发生的概率[6]；第三，手术中创面的暴露会促进外源性凝血的发生，手术中患者处于麻醉状态，体位固定，下肢血流缓慢，更易发生DVT[7]。我们的研究也显示，无干预组的术后VTE发生率为22.4%，VTE的高发生率应当引起临床重视。

VTE一旦发生，将会导致住院时间延长、增加医患矛盾、增加其他并发症几率等不良后果[8]，特别是PE，它已是导致院内死亡的第三位原因[3]。VTE的发生重在预防，有研究表明，合理的预防措施可使DVT相对风险降低50%-60%，PE相对风险降低近2/3[9]。目前预防VTE的主要措施分为两类，一类为机械预防，另一类为药物预防。术后预防VTE的措施可根据Caprini评分及出血风险评估采取相应的预防措施[10]。而术中预防措施目前仍无一致意见，但术中使用抗凝剂仍属于禁忌。有报道[11]显示，近50%的深静脉血栓发生在手术当中，因此如何在术中预防DVT的发生，显得尤为重要。我们采用术中气压波动治疗的方法，被动促进下肢血液循环，从而达到维持下肢静脉血流动力学稳定、预防DVT发生的目的。我们的研究显示，虽然在PE的发生方面两组并无显著性差异，但治疗组的DVT发生率显著低于无干预组，说明术中气压波动治疗可预防术后DVT的发生。

值得注意的是，在使用气压波动治疗预防VTE的同时，应当注意术中的护理观察。在使用治疗前，需根据患者的自我感觉调整压力大小，以防止压力过大导致下肢缺血。在治疗期间，应当注意观察患者肢体末端血液循环情况，以避免因气压波动治疗不当引起远端肢体缺血。治疗结束后还应当检查患者双下肢情况，观察有无皮肤损伤等情况。

本研究的结果显示，术中气压波动治疗可预防DVT的发生，而对于PE的预防效果并不明显，这可能与本研究样本量少有关，进一步的结果仍需要多中心大样本随机对照临床研究进行明确。