老年综合评估工具的研究进展

苏洋 李欣 邓程霖 何淑梅

(吉林大学第一院干部病房，吉林 长春 130021)

老年人的健康问题除了我们熟知的年龄老化、共病增多的问题，更伴有其他多种老年综合征，如营养不良、认知能力下降、焦虑/抑郁、谵妄、尿失禁、便秘、衰弱、多重用药、睡眠障碍、跌倒、压力性溃疡、视力/听力障碍、受虐等问题。这些老年综合征是除外典型慢性病(如糖尿病、高血压、冠心病等)外，另一种严重影响老年人功能及健康状态的重要因素，而在传统医疗模式中往往不能被及时发现并干预治疗〔1〕。相对于专注于疾病评估及各种慢病管理的传统医疗模式，囊括了疾病状况及心理健康等问题的现在老年病管理模式更具有优势〔2〕，且传统医疗评估不能反映躯体功能、精神心理及社会环境等方面问题，需要一个更全面的评估方法以发现老年人潜在的问题，这就需要对老年人进行老年综合评估(CGA)〔3〕。本文对CGA工具的研究进展进行综述。

1 CGA的定义和意义

CGA是指采用多学科方法对老年人的躯体、心理、社会环境等情况进行全面评估，并据此制定个体化的预防及诊疗计划，以维持和改善老年人的健康及功能状态，进而最大限度地提高老年人的生活质量的技术〔4〕。传统的医学评估和单一的干预措施在其他大多数人群中能起到很好的作用，但对于老年人这一特殊的人群，往往容易忽视许多普遍存在的老年综合征问题，如认知障碍、睡眠障碍、活动减少、跌倒、尿失禁和营养不良等问题〔5〕。而CGA包含了对老年人健康、躯体功能、心理精神健康和社会交往能力等等方面的评估。相较于传统的专科医疗评估，CGA显著不同的特点在于它不仅仅以改善并维持自我生活照顾能力为最终目的，通过对影响老人疾病愈后和增加死亡率的老年综合征进行筛查和评估〔6〕，在提高老年人的生活质量方面起到积极有效的作用。

2 常见CGA工具的研究进展

2.1躯体功能状态评估 通常是评估老年群体基本日常生活能力(BADL)和工具性日常生活的能力(IADL)，通过对老年人穿衣、移动、洗漱、沐浴、如厕、进食、上街购物能力、外出活动能力、自行处理财务能力、家务维持能力及用药管理能力等方面进行评估〔7〕。BADL的评估主要通过直接观察或间接询问等方式进行评估，其内容主要有被评估对象的生活自理活动和开展功能性活动的能力两个方面。在众多的评定方法中，巴氏(Barthel)指数在 BADL评定方法中的临床应用最广、研究最多、信度最高〔8〕。另外，根据我国国情进行改良后的改良巴氏量表(MBI)在我国康复医学领域已经得到广泛使用〔9〕。而Lawton IADL指数量表则在社区的老年人IADL评估方面被更多人采用〔10〕。

对老年人步态、下肢肌力、上肢功能和跌倒风险进行评估，通常通过简短躯体功能量表、起立-行走试验、功能性伸展试验、Berg平衡量表(BBS)、Tinetti步态与平衡量表、Morse量表、步速测试、Romberg试验来评定步态、步速和下肢肌力，进而评估老年患者跌倒风险〔11〕。对于存在跌倒风险的老年人群给予相应的跌倒预防宣教，引起老年人及家属的重视，以免老年人群出现意外情况而危及生命。

2.2营养状态评估 营养不良的独立评估工具种类较多，目前常用的主要有简易营养评价精法(MNA-SF)、营养风险筛查(NRS2002)〔12〕和微型营养评估(MNA)等。作为专注于评价老年人营养状况的方法，MNA已经被国外机构广泛认可。我国近年逐步重视老年人的营养评估，目前主要引用 MNA和MNA-SF〔13〕，可对有营养不良危险的老年人进行有效的监测及营养干预。其中，MNA-SF被推荐为适用于老年人群的营养筛查工具，住院患者急性情况可采用 NRS2002〔14〕。另外，在居家老年人营养状况自我评估方面，有些学者推荐使用营养初筛量表〔15〕。另外，还有一些营养状态筛查方法并非专为老年人设计，但也常为住院老年人使用，如：营养不良通用筛查工具(MUST)、主观全面营养评价法(SGA)、NRS2002等。

2.3精神心理状态评估

2.3.1老年人认知功能评估 认知功能评估作为老年精神心理评估的重点，诸多因素均可影响老年人的认知功能的评估结果，如痴呆、谵妄、合作不佳、受教育水平低、抑郁、语言障碍和精神不集中等。常见的认知功能障碍的工具主要有简易心智状态问卷调查表(SPMSQ)、蒙特尔认知评估表(MoCA)、迷你认知(Mini-cog)量表、画钟试验(CDT)、简易智能评估量表(MMSE)〔16〕等。此外还有连续减7测试、动物命名测试、7 min筛查等筛查工具用于慢性认知功能障碍的评估〔17〕。其中，MMSE是最常用的认知功能筛查工具，广泛用于痴呆的筛查，其缺点是缺少执行功能的检查项目，缺少情景和语意记忆或视空间的任务，且易受年龄、种族及教育的影响〔18〕，缺乏执行功能和视觉空间功能的评估〔19〕，而 MoCA可以弥补MMSE的缺陷，被广泛用于筛查轻度认知功能障碍和轻度阿尔茨海默病〔20〕。

2.3.2老年人谵妄评估 目前国外已有多种用于谵妄的评定量表且均进行信效度检验，如：谵妄评定量表(DRS)、意识模糊评定量表(CAM)、谵妄认知功能测查量表(CTD)、记忆谵妄评定量表(MDAS)、谵妄评定量表-98修订版(DRS-R-98)等，主要应用于谵妄的筛查、诊断、严重程度评估、对治疗反应及预后的评估等方面〔21〕。我国有关谵妄的量表目前正式发行的仅有 CAM及DRS-R-98， 还没有进行信效度检验，也没有广泛展开应用〔22〕。其中，CAM具有简洁、有效、诊断的敏感度和特异度均较高等优点，但缺点是无法对谵妄的严重程度予以评估〔17〕。

2.3.3老年人焦虑和抑郁评估 老年人抑郁症的表现常常不典型，容易被认知功能障碍、帕金森疾病所掩盖，诊断有一定的难度〔23〕。通常可用一句简单的询问作筛查，如“您经常觉得情绪低落、悲伤或压抑吗？您是否很少有或丧失做事的乐趣？”，如受试者回答“是”，则需要进一步做老年抑郁量表(GDS)，≥7分有抑郁症可能， 其敏感度72%，特异度57%〔7〕。常见的老年抑郁症筛查工具包括GDS、简易精神状态检查量表(SPMSQ)、Mini-Cog筛查、焦虑自评量表(SAS)、简明精神状态量表、哈钦斯基缺血量表等〔23〕。其中，作为专为老年人设计的抑郁自评筛查表，GDS被广泛推荐用于社区服务中心或养老机构〔4〕，SAS是焦虑症状的自评工具，简单且有效，具有良好的信效度。

2.4老年人衰弱评估 国际上关于衰弱的测评工具较多且都不尽相同，目前还没有一个公认的衰弱风险评估工具的“金标准”〔24〕。自我评价量表、临床观察量表、混合量表这三类组成了目前国外评价老年衰弱状况的量表〔25〕。自我评价量表主要包括：Sherbrooke邮寄问卷(SPQ)、Tilburg衰弱量表(TFI)、格罗宁根衰弱指数(GFI)。以上3种衰弱量表各有优缺点，但均在欧美国家得到广泛运用〔26,27〕。临床观察量表主要有临床衰弱量表(CFS)，多用于住院来年人衰弱状况，与其他衰弱评估量表相比，更简单有效，更适用于患有急症的老年患者衰弱程度〔28〕。混合型量表主要包括衰弱指数(FI)、衰弱(Fried)表型、埃德蒙衰弱量表(EFS)。其中，FI对衰弱的定义具有连续性，能更好地了解被测者间衰弱程度的细微差异并在纵向研究中具有优势，其不足之处就是其条目过多，影响了其实用性〔29〕。而Fried表型可帮助诊断老年人衰弱综合征，便于医护人员及时采取措施以预防不良事件的发生，目前该表已经在不同国家及地区获得了广泛的认可。而EFS其实用性更强，并可以应用在不同的健康照顾场所，对临床有指导意义。而衰弱在我国老年人群中的研究尚处于起步阶段，老年衰弱评估工具的研究几乎空白，还没有自己的量表〔30〕。

2.5老年人用药管理评估 老年患者常患多种疾病、多药联用，多重用药的问题非常常见。目前老年患者应用了5种及以上药品均可被认为存在多重用药问题〔4〕。目前老年人用药的常用评估工具包括比尔斯(Beers)标准、STOPP/START准则和药物适应指数(MAI)〔31〕。评估老年用药安全的评估工具，国内目前推荐使用我国老年人不恰当用药目录〔32〕和Beers标准〔4〕。

2.6老年人疼痛评估 现阶段临床中对疼痛进行评估时，常用的评估量表主要包括Wong-Banker面部表情量表、数字评定量表(NRS)、直观模拟量表(VAS)、McGill疼痛量表卷(MPQ)、简洁疼痛问卷(BPI)等。其中，相比于其他量表，Wong-Banker面部表情量表更为简单直观，对于轻度认知功能障碍和认知功能正常的老年人疼痛强度评估均有较好的信度和效度，尤其适用于语言表达能力受损的患者。另外， MPQ和BPI是综合的疼痛评估工具，可以全面评估疼痛的强度、感觉、曲线、时间等多种维度，但其测量结果受文化程度和认知能力的影响较大〔33〕。

2.7老年人睡眠障碍的评估 失眠与白天嗜睡均为老年人的常见问题，常见的睡眠评估量表主要有匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)、阿森斯失眠量表(AIS)、爱坡沃斯瞌睡量表(ESS)等〔34〕。其中，PSQI是经过验证和使用最为广泛的睡眠障碍评估量表之一，广泛用于各类精神疾病或非精神疾病所引发的睡眠障碍测量〔35〕；而AIS常被推荐在门诊或社区服务中使用〔4〕。

2.8老年人视力障碍评估 常见的简单老年视力评估方法是读报检查法，若老年人只能阅读标题提示中度视力障碍，若连标题也不能阅读则提示重度视力障碍。也可使用Snellen视力表或直接嘱其在特定距离(35.56 cm)处观看Jeager或Rosenbaum视力卡进行筛查〔17〕。

2.9老年人听力障碍评估 目前应用较为简易的听力评估方法为受检者站在检查人员前方约15 cm，检查人员气音说出几个字，受检者重复所说的话，若受检者不能重复说出一半以上的字时， 则表示可能有听力方面的问题〔4〕。另有老年听力障碍筛查量表是用于评价听力障碍对老年人情绪和社会功能影响情况的自评量表〔36〕，其结果可受受试者情绪影响，且认知功能对此量表筛查结果影响较大〔17〕。

2.10老年人社会支持与环境评估 社会支持评定量表(SSRS)被认为是目前国内应用最广泛、更适合我国人群测量社会支持的量表〔37〕，该量表设计基本合理、有效，操作简便，普遍适合我国人群使用〔18〕。环境评估主要包括对老年人生活环境、精神环境、文化环境、社会环境等方面的评估，其评估工具主要以自制评估问卷〔38〕和中国台湾地区的居家环境评估表〔39〕为主。

2.11其他方面的评估 其他方面的CGA，如尿失禁、压力性溃疡、共病、吞咽障碍等方面的评估均有临床广泛应用的量表用于评估其发生风险或严重程度。如用于评估尿失禁的国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)及其简短量表(ICI-0-SF)〔13〕；压力性溃疡在国外有10多种压力性溃疡危险因素评估表，其常用评估量表为 Braden压力性溃疡风险预测量表〔40〕；共病评估常常选用老年累积疾病评估量表(CIRS-G)对各系统病的类型和级别进行评估〔41〕；经典的洼田饮水试验是我国老年人最常用的吞咽功能筛查评估方法之一〔42〕。

3 结 语

国外在CGA方面的研究开展较早，相应的CGA工具量表也较为成熟，诸多的评估量表已经在使用中被证实具有较好的校验度，已经成为国外老年门诊常规的检查手段。而我国对CGA重视程度不够，且起步晚，现阶段缺乏适合我国国情的CGA工具。因此，借鉴国外的研究成果和经验，开发设计符合我国国情并且精简有效的CGA量表，使其广泛应用于我国不同专科疾病医疗中并发挥作用，需开展进一步的研究和探索。