升阳益气法则诊治聚合型痤疮的探讨与应用分析

刘 萍，李永财，田合禄，王笑红，孙 萌△

(1.北京益淞堂中医门诊，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

聚合型痤疮是寻常痤疮中较为严重的一种类型,其损害为多形性,临床表现为黑头、丘疹、脓疱、结节、脓肿、囊肿和疤痕等多种损害群集发生，反复发作且难以治愈，给患者带来面容损害与精神压力[1]。古代医家多认为属于肺风粉刺范畴。《医宗金鉴》云:“此证由肺经血热而成。[2]”聚合型痤疮患者多见于初为脏腑实热证，久治不愈抑或反复发作，后期形成脾胃虚热证或寒热错杂证，也可见于平素脾胃素虚的病人。如使用药物过于寒凉，对于平素脾胃之气强盛的人来说，药物可以迅达病所，效如桴鼓；而对于脾胃素虚的病人，则会造成聚合型痤疮反复发作且难以治愈。本文根据中医脏腑理论与临床辨证，探讨《脾胃论》中升阳益气法则诊治聚合型痤疮的可行性。

1 脾胃虚弱而阴火内生

李东垣在其代表作《脾胃论》中认为：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所生也。[3]”湿邪蕴于中焦脾胃日久化热，湿热胶结转化，可伤太阴阳明。脾开窍于口，阳明胃经上于额面，故可见口唇额面生疮，久而化瘀成痰，则皮损暗紫成结节。

临床素体脾胃虚弱患者痤疮皮损多表现为丘疹、脓疱、红肿疼痛且迁延不愈，多因脾胃脏腑气虚而不能升清降浊，湿浊上犯发为聚合型痤疮。此类痤疮多有脾胃气虚内热、气虚血瘀、气虚挟湿等兼证，证型多以脾胃湿热为本，涉及阴火和血热。李东垣在其著作中明确指出，阴火为内伤发热且与脾胃气虚关系密切，是由于饮食失节、劳倦及喜怒忧恐伤及脾胃，致使脾胃运化失健所致。如在《内外伤辨惑论》中论述：“脾胃气虚，则下流于肝肾，阴火得以乘其土位。”又说：“是热也，非表伤寒邪，皮毛间热也，乃肾间受脾胃下流之湿气闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热。[4]”田胜利等在《现代中医新思维》论述脾虚与湿火关系时说：“湿火久稽，必生湿毒，见湿毒必阴已伤，湿与阴不相携，湿久伤阴；火与阳不两立，火久损阳，脾太阴经络阴阳气败，则积成，或伏瘀重，或伏痰重，交阻成积，成积则有形。[6]”王琦在中医体质学基础上认为，湿热体质是易患痤疮的主要因素，痤疮的病机要点以脾胃气虚导致的湿热体质为本，气滞毒瘀痰结为标，从湿热体质论治痤疮具有优势性[6]。

2 阴火内生可累及心肺

《黄帝内经》谓“诸痛痒疮皆属于心”。心主血脉，其华在面，心火亢盛乃血受火灼而不能升发，阴火内生或伴湿浊胶结、心火郁滞而发于面疮，缠绵难愈。李东垣在《脾胃论》称：“夫饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面。[3]”聚合型痤疮反复发作，其临床主症往往表现为血热挟阴火。李东垣在《脾胃论》中提出“火与元气不两立”的观点，即元气三焦阳气与心火阴火不两立，一是少阳三焦相火虚衰导致脾胃气虚，二是阳不生阴不长，阴精不能上奉导致心火阴火上起。心火阴火偏于上，走血脉潜伏于脉络煎熬血液而成瘀，煎熬津液则成痰，痰瘀交阻日久进而形成痤疮。

肺主皮毛，聚合型痤疮单用寒凉清热药久治反复不愈，也是心火旺而肺金受邪。由于患者脾胃虚弱不能生肺金，所谓“脾胃一虚，肺气先绝”。手太阴肺经起于中焦属肺络大肠，联系于胃。肺脾关系密切，肺经之热易循经传入脾胃与大肠，故脾胃受邪则易生湿热，大肠受邪易生便秘，而化热生毒、湿热毒上攻于颈面而生痤疮。《脾胃论·脾胃盛衰论》中称：“所生受病者，言肺受土火木之邪，而清肃之气伤，或胸满，少气，短气者，肺主诸气，五脏之气皆不足，而阳道不行也。或咳嗽寒热者，湿热乘其内也。”所谓“气者，上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。气或乖错，人何以生？此病从脾胃生者四也”。人体脾胃功能正常，气血旺盛，皮肤容润光泽；若思虑过度、情志不调、劳倦内伤、饮食失节等损伤脾胃，气血生化之源不足，阴火内生上灼肺金，皮肤毛发失于滋养，内生痰湿阻于肌肤，瘀而化热生毒而生痤疮[7]。

3 用药思路慎辨其机

治疗聚合型痤疮，根据痤疮乃是热邪致病的基本特征，李东垣在《脾胃论》中确立“甘温除大热”的升阳益气法则：“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。盖甘温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”《脾胃论》中治疗阴火内生而心火独亢的法则为升阳益气散火法则，其代表方剂为《脾胃论》中“补脾胃泻阴火升阳汤”。该方中黄芪、人参、炙甘草补脾胃气虚，黄连、黄芩泻心火，柴胡、升麻升阳，苍术祛湿；另外常在临床辨证的基础上，加以清热凉血解毒之品，如药用生地黄，赤芍；另用黄连、黄柏泻火解毒，用升麻使行阳道，自脾胃中左迁，更少加柴胡使诸经右迁，生发阴阳之气，达到火郁发之的目的。

聚合型痤疮难治不愈、反复发作也根源于肺脾气虚，而肺主天为燥气，脾主地为湿气，脾气内郁湿困，肺功能失常，燥湿失济，需要宣发肺气之燥以解脾郁湿困。对于肺脾湿热交蒸，李东垣在《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》中采用升阳益气法散阴火化湿浊，“上下分消其湿热之气”。一是脾胃自身不足，阳气不升。如在“清暑益气汤”中重用升麻、柴胡，助阳气上升行少阳春令；二是心火亢甚、乘脾土、灼肺金须重用黄芪、人参、炙甘草，甘温泻阴火而补脾肺之间的元气；三是重用人参、五味子、麦冬等补肺生脉泻火以助“秋损”之肺气；四是湿热阻碍气机运化须增用二术、泽泻、炒曲分消湿浊，助益运化。

4 典型病案

赵某，女，27 岁，2016 年10 月于北京益淞堂中医门诊初诊：3 年来患者面部反复出丘疹、结节、囊肿多群集发生，属于典型的聚合型痤疮。近3个月加重，曾服中西药治疗无明显好转。现面部皮肤油腻，丘疹以额部及两颊部为甚，面部可见绿豆大小丘疹，色红，部分皮疹有脓头，两颊部散见黄豆大小结节、囊肿，自觉痒痛、质硬。症见胃脘痞满不适纳差、气喘乏力、四肢倦怠，大便每日1～2行，黏滞不爽，口干苦而腻，欲饮但饮不多，患者情绪紧张，面色痿黄，舌质淡红有齿痕，苔黄腻而板滞少津，脉弦滑。初诊采用《脾胃论》“补脾胃泻阴火升阳汤”加减治疗:生黄芪30 g，知母20 g,苍术10 g，茯苓15 g,党参15 g，羌活6 g，柴胡12 g，黄连5 g，黄芩10 g，肉桂6 g,当归10 g，防风6 g，升麻10 g，炙甘草5 g，生石膏30 g，14剂水煎服，每日1剂。二诊：服药后面部皮脂分泌减少，炎性丘疹消退过半，结节肿块变小，痒痛感减轻，大便每日一行，舌质已不甚红，苔转白稍腻、纳差、腹胀满有所好转，脉细涩。次诊方以《脾胃论》“清暑益气汤”合四物汤化裁治疗：生黄芪30 g，知母15 g，柴胡10 g，党参15 g，生白术15 g，泽泻15 g，赤芍10 g，当归15 g，川芎10 g，生地20 g，麦冬15 g，炒神曲10 g，陈皮10 g，黄柏15 g，升麻10 g，葛根15 g，五味子6 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大枣6 g，14剂水煎服，每日1剂。三诊：面部丘疹、脓疱已大部消退，遗有暗红色色素沉着，结节肿块消失质软，已不感痒痛，皮肤油腻消失，大便正常，未见新出皮疹，疾病基本痊愈。

按：查看患者继往病例多以清热凉血治疗为主，考虑该患者素体脾胃气虚，且过服寒凉脾胃更伤，导致脾不升清、运化失常、蕴而化热、浸淫肌肤而致聚合型痤疮反复难愈，辨证属脾胃虚弱、郁热内生。初诊治疗以升阳益气、散郁祛湿为主，二诊郁热湿邪已退之大半，贯彻升阳益气法，兼顾化瘀散结、散血分郁热。该病例中初诊和次诊均使用黄芪、党参、柴胡、升麻等升阳益气药物,其中党参主要补益中气和脾胃；黄芪大补元气、壮脾胃、升阳气；同时配伍柴胡和升麻从左右升发阳气，充分体现了《脾胃论》中“甘温除热法”以及对升阳益气药物的运用思路。

5 总结

脾胃为气血之海、化生之源，气机升降之枢纽，在气血津液生化代谢中最为关键。脾胃气虚，“脾不及则令人九窍不通”，出现头晕、鼻塞、汗出异常、大小便不通等症状；中焦脾胃乃调节人体燥湿升降之枢，脾胃失调、体内湿邪内郁、火越于上发为痤疮。聚合型痤疮涉及心肺脾等脏腑，反复发作难以治愈，临床表现复杂多变，多为虚实夹杂、寒热错杂之脾胃虚热病证，临床可参考运用《脾胃论》升阳益气法论治，其中代表性方剂如“补脾胃泻阴火升阳汤”以及“清暑益气汤”从气分和血分论治，临床辨证时要详察病机，不必刻求原方原药，灵活辨证加减应用即可。