罗志娟“通补清消”法辨治月经过多探讨❋

许淑苹，罗志娟，吴媛媛，李芳艳，钟 琳，齐伟平

(1.广西中医药大学，南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，南宁 530001；3.广西中医药大学第一附属医院仁爱分院,南宁 530001)

月经过多是指月经周期规律，经期正常，但每次经行总量超过80 ml，且连续2个周期以上者又称为“经水过多”[1],属于中医学“月经不调”范畴，西医学属于排卵性功能失调性子宫出血[2]。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中最早将该病描述为“月水来过多”[3]。月经过多是妇科常见病、多发病，如不及时诊治易引发贫血、崩漏、不孕等疾病。

罗志娟教授从事中医、中西医结合妇科学临床、科研及教学工作35年，理论扎实，经验丰富，对于月经过多的论治，采用“通补清消”之法，依据患者疾病所处的阶段、月经周期以及临床表现和舌象脉象的不同，“分阶段”“分期”“分型”遣方用药，灵活加减，形成了一套完备的辨治月经过多的诊疗方案，临床疗效显著。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其治疗月经过多的经验总结如下。

1 审证求因，明辨虚实

造成月经过多的原因很多，罗志娟从中医的角度出发认为，其发病机理主要是“虚”“热”“瘀”以及三者所致的虚实夹杂。素体虚弱、劳倦过度、饮食失节、大病久病等可致虚，素体阳盛、恣食辛辣、感受热邪、七情过极等易化热，素体抑郁、经期产后、不禁房事、感受外邪等可致瘀血阻滞。若病程日久，进一步发展，气随血耗，气虚更甚，气虚运血无力，进一步加重血瘀，瘀久化热，致“虚”“热”“瘀”三者夹杂，互为因果，循环往复，病久难愈。《女科撮要》曰：“夫经水，阴血也，属冲任二脉主。[4]”冲任主疏、通、泄、溢，任主封、藏、蓄、固，经水与冲任关系密切。又《素问·上古天真论篇》曰：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”冲任依赖肾气发挥效应，肾者寓元阴元阳，精之处，封藏之本，肾气亏虚，冲任失固，必然会导致经水溢出过多，只有肾中阴平阳秘才能使精血俱旺，血行有度，故罗志娟认为该病发病机制乃“本虚标实”“肾虚”为本，“热”“瘀”为标，“冲任不固，经血失于制约”为该病主要的病机，“血热证”“血瘀证”“气虚证”“气虚血瘀证”为月经期四大证型。

2 病证结合，法随证立

该病的治疗以减少月经量为目的，出血期重在“摄血止血”。止血之法应根据月经的颜色、质地以及伴随症状，并结合舌苔、脉象，或施以凉血止血，或化瘀止血，或补气摄血，或固冲止血。一般来说，色紫红、质稠，或有血块、口干属热，经行不畅有血块、小腹疼痛、痛处不移属瘀；色淡红、质清稀、神疲乏力多属气虚；病程日久“虚”“热”“瘀”夹杂者，可见色紫黑、色淡红或紫黑，经行不畅有血块，神疲乏力，下腹刺痛。清·程钟龄《医学心悟》以“汗和下消吐清温补[5]”八法论治病之方。罗志娟认为血热者宜“清”，血瘀者宜“消”，气虚者宜“补”，虚实夹杂者宜通补清消兼施。热入血分，“清”法当以“清营凉血”为要；而针对于单纯的血瘀，当以 “消”法清除有形实邪；“补”，清·吴鞠通《温病条辨》曰:“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。[6]”补法当以补气为要，然补法亦有五脏之偏重。《景岳全书》曰：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。[7]”损其脾者，当健脾益气，又“肾虚”乃发病之本，无论针对于哪一时期、何种证型，治疗时均以“补肾”贯穿始终。《景岳全书》[7]曰：“凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”即因虚致实，成虚实夹杂之证，此证型往往于临床多见且论治更为复杂。基于此，罗志娟认为，本病虽重在“止血”，但此时“虚”中有“瘀”，“瘀”久有“热”，瘀邪未清之时，不可单用补益，血非但不止，反而容易演变成崩漏，论治时需审证求因，推陈出新，灵活变通。张仲景于八法之外开“通”法之先河，罗志娟巧用“通补”之法寓通于补，以通为用，以防瘀血不去、新血不安。

3 以法统方，以方现法

3.1 月经期急则治标，立方“参补”

罗志娟自拟参补汤为主方随证加减：党参10～30 g，白术10 g，黄芪10～20 g，补骨脂10～20 g，山药10～15 g，续断10～20 g，茜草10 g，三七3～6 g，白花蛇舌草15～30 g，甘草3 g。方中党参、白术、黄芪三药合用健脾益气培中，补气以摄血；补骨脂能补能涩，既补脾阳又温肾阳；山药药性平和、补而不滞、滋而不腻，具有收涩之性；续断补肝肾、调冲任，三药合用体现补肾为本的证治特点；茜草凉血化瘀止血，三七止血不留瘀、化瘀不伤正，为血证良药，此2味合用以通为补，力求瘀去血安，出血日久易滋生湿热毒邪，加用白花蛇舌草清热解毒，全方“通补清消”之法立现。

血热证基础方去黄芪加赤芍10 g、丹皮6 g、黄芩10 g；兼气虚者加大党参、白术用量；血热甚者酌加蒲公英10 g、红藤8～10 g，此证型亦可用保阴煎加减；血瘀证基础方加益母草5～10 g、泽兰10 g、鸡血藤10～15 g，也可用失笑散加益母草5～10 g、三七3～6 g、茜草10～20 g；气虚证此时瘀象不明显，则去茜草加入升举阳气之升痳6 g，血量多者酌加阿胶10 g、艾叶(炒碳)8 g，如经行有块或伴下腹痛者三七用量宜增加，另加蒲黄10 g、五灵脂10 g；若兼见腰骶冷痛、大便溏薄者加杜仲10 g，补骨脂、续断用量宜增加，此证型还可用举元煎加减；气虚血瘀证血瘀甚者加益母草5～10 g、泽兰10 g、路路通10 g；兼血热者认为黄芪性温，有助热之弊，则去黄芪加凉血之赤芍10～15 g、丹皮6～12 g；月经期血量多未见明显好转者可依据病情持续用药至6个月经周期，经量恢复正常者可治疗3个月经周期后停用。

3.2 非经期阴阳序贯，补肾调经治本

随着肾气的消长，阴阳气血发生变化，罗志娟认为非经期应该按照“经后”“经间”“经前”分月经周期论治，并结合病人体质及偏虚、偏热、偏瘀的不同调整药物。经后期血海空虚，血室已闭，子宫藏而不泻，阴长至盛，治宜滋肾养阴，以自拟调经1号方，药用菟丝子、熟地、白芍、当归、川芎等，偏气虚者加党参，偏血热者去当归、川芎加生地、赤芍、旱莲草。经间期阴血充盛，阳气渐旺，重阴转阳，冲任气血渐生，治宜补肾活血，以调经2号方药用菟丝子、川芎、当归、红花等，偏气虚者加党参，偏血热者当归、川芎减量加赤芍、丹皮等；偏血瘀者加鸡血藤等；经前期阴阳皆盛、血海渐满，以调经3号方平补肾阴肾阳，药用菟丝子、党参、覆盆子、女贞子、枸杞子等，偏血热者加赤芍、丹皮等；偏血瘀者加红花、鸡血藤，血止后上述调周方案用药疗程为3～6个月经周期。

4 典型病案

陈某某，20岁，未婚，2017年8月11日首诊：主诉月经量多3月余。患者自诉平素月经尚规律，13岁初潮，5～7 d/28～32 d，色红量中，无血块，无痛经，近3月余无明显诱因出现月经量增多，较正常经量增加1/2，经行5～10 d周期正常。lmp：2017年8月5日，现月经第7天，量少即净点滴状，纸巾擦拭即有，整个经期月经量偏多，色暗红偶有血块，小腹疼痛，伴有腰酸，手脚易冰冷，面色、唇甲稍苍白，纳寐可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉细。否认性生活史，既往体健，家族史无特殊。辅助检查血常规、凝血4项、盆腔B超未见明显异常。中医诊断月经过多(气虚血瘀型)，西医诊断排卵性功能失调性子宫出血，治以补气摄血、化瘀止血。方药桂罗氏参补汤加益母草5 g，藕节10 g，苎麻根10 g，7剂。2017年8月18日二诊：服上药2 d后经停，整个经期经量偏多，每日平均5片卫生棉，面色、唇甲仍苍白，气短乏力，纳寐可，二便调，舌质稍红，苔薄白，脉稍细数。方药：调经1号方去当归、川芎、白芍加党参30 g，白术12 g，赤芍10 g，丹皮10 g，14剂。2017年9月2日三诊：自诉近两天阴道有少许血性分泌物流出，今日有少量褐色分泌物，无异味，稍感头晕，下腹稍坠胀，面色、唇甲稍红润，纳寐可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉稍滑。方药：桂罗氏调经4号方(桃仁 10 g，红花 10 g，当归 10 g，川芎 10 g，牛膝10 g等)加肉桂5 g，6剂。2017年9月9日四诊：自诉服上药后1 d经量开始增多，现月经第7天量减少，色红有血块，整个经期经量较前月少1/3，每日平均4片卫生棉，纳可，寐欠佳，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉滑。方药：参补汤加首乌藤10 g，酸枣仁10 g，赤芍10 g，丹皮10 g，苎麻根10 g，7剂。2017年9月18日五诊：自诉服上药1 d月经干净，睡眠好转，脸色、唇甲红润，舌红苔白，脉细。方药：调经1号方加减,7剂。按上述方案继续复诊调理3个月后，经量基本恢复正常，随访半年未见复发。

按：患者20岁属青春期，肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴还未完全发育成熟，肾气初盛，精血未足，冲任失固，近3月余渐至月经量多，首诊之时乃月经第7天，气随血耗，见面色、唇甲苍白，经行有块，小腹疼痛为血瘀之象，正所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。此时宜以参补汤早期切入收经，同时稍佐益母草活血化瘀，排出未净之瘀血，气虚无法摄血，致经行不尽，故加用藕节、苎麻根助收经；瘀去血停，二诊时乃月经后期，当以调经1号方滋阴补肾，虚象明显，方中党参、白术用量宜大，为防余血再结，阴虚生内热，去辛温动血之当归、川芎，加入凉血散瘀之赤芍、丹皮巩固前期疗效；经期重阳转化，子宫表现为“泻而不藏”，当活血化瘀、除旧生新，药用自拟调经4号方，加肉桂温通经脉，鼓动气血运行；经血顺利下注胞宫，四诊之时乃经期第7天，仍以参补汤收经，同时继续加用赤芍、丹皮活血化瘀，睡眠欠佳，加用养心安神之首乌藤、酸枣仁，恐经血收之不尽，加用苎麻根，诸药相伍标本兼治，疗效显著。