“三才”穴位注射疗法治疗脑卒中后吞咽功能障碍的临床观察

杨 丹

(四川省广元市中医医院,四川 广元628000)

吞咽障碍是脑卒中常见的并发症之一,常可导致多种严重并发症,甚至窒息而危及生命,增加了脑卒中患者的病死率,严重影响存活患者的身心健康[1]。研究发现,脑卒中患者伴有吞咽障碍的发生率约为50%,伴有吞咽障碍的脑卒中病死率是吞咽功能正常、脑卒中程度相似组的3倍[2]。因此,对吞咽障碍患者进行有效干预是降低病死率、改善预后的重要环节。芒针治疗脑卒中后吞咽功能障碍,虽取穴少,但对施术者要求高,不易推广[3]。研究表明,针刺疗法治疗脑卒中后吞咽功能障碍疗效肯定,但取穴较多,且需长时间留针,患者不易耐受[4-7]。穴位注射弥补了针刺的不足,具有取穴少、留针时间短、疗效显著、便于推广的优点。笔者采用“三才”穴位注射疗法治疗脑卒中后吞咽功能障碍疗效显著,现总结如下。

1 “三才”穴位注射疗法

1.1 主穴 廉泉、内关、三阴交。

1.2 操作

(1)操作前准备 2 mL注射器1支,1 mL注射器4支,维生素B12注射液(石药银湖制药有限公司,国药准字H14022573,1 mL∶0.5 mg)3支。用2 mL注射器抽吸1 mL维生素B12注射液备用；用1 mL注射器4支分别抽吸0.5 mL维生素B12注射液备用。

(2)操作方法 廉泉：常规穴区消毒后,选用2 mL注射器于廉泉穴处向舌根斜刺20～25 mm,得气,回抽无血后推注约0.3 mL维生素B12注射液后将注射器退至皮下,再向左、向右两侧针刺,方法同前,分别注射约0.3 mL,注射时局部感觉酸胀,最佳针感为舌根部及咽喉部发紧。内关：常规穴区消毒后,选用1 mL注射器于内关穴处直刺12～15 mm,得气,回抽无血后推注0.5 mL维生素B12注射液,先左后右,注射时局部感觉酸胀,最佳针感为麻电感向指端放射。三阴交：常规穴区消毒后,选用1 mL注射器于三阴交穴处直刺12～15 mm,得气,回抽无血后推注0.5 mL维生素B12注射液,先左后右,注射时感觉局部酸胀,最佳针感为酸胀感或麻电感向足底放射。

2 验案举例

2.1 案例1 患者,女,59岁。因“突发头痛、四肢无力28 d”于2018年2月26日入院。患者入院前28 d突发头痛,伴有意识障碍、四肢无力、失语、吞咽障碍、大小便障碍,遂于广元某医院住院治疗,诊断为“蛛网膜下腔出血,脑室出血,脑室铸型,左侧大脑前动脉瘤”等,行“双侧脑室钻孔引流术、动脉瘤介入栓塞术”等治疗。于2018年2月26日入住我院进行进一步康复治疗,入院时主要表现为神志模糊,失语,吞咽障碍(吞咽功能完全丧失),四肢无力,院外带入留置胃管和留置尿管。入院阳性体征：神志模糊,失语,左侧瞳孔对光反射欠灵敏,左侧鼻唇沟变浅。四肢肌肉萎缩,四肢肌张力下降,左侧较甚,左上肢近端肌力0级,远端肌力3－级,左下肢肌力3－级,右侧肢体肌力4－级,双上肢腱反射(＋),双下肢腱反射(－)。左侧肢体痛触觉明显减退,左侧病理征阳性,右侧病理征可疑阳性。入院诊断：左侧大脑前动脉瘤术后；蛛网膜下腔出血；脑室出血；脑室铸型；脑梗死(双侧额顶叶)；脑积水。因患者吞咽功能完全丧失,入院当天予以“三才”穴位注射疗法,每日1次。治疗1周后,采用洼田饮水试验检查,30 mL温开水频繁呛咳且不能全部咽下,提示仍有明显吞咽功能障碍(5级)。治疗2周后,患者可少量饮水,做洼田饮水试验检查,30 mL温开水能分2次以上咽下,但仍有呛咳(4级),提示吞咽困难程度较前改善,但仍不能吞咽食物。治疗3周后,做洼田饮水试验检查,30 mL温开水能分2次以上咽下且无呛咳(2级),提示吞咽困难程度较前明显改善,患者已能进食半流质食物且无呛咳,拔出胃管予以口腔进食。治疗4周后,做洼田饮水试验检查,30 mL温开水已能顺利1次咽下(1级),能顺利经口腔进食普食,吞咽功能完全恢复正常。

2.2 案例2 患者,女,76岁。因“吐词不清、左侧肢体无力10多个小时”于2018年6月19日入院。入院时无饮水呛咳、吞咽困难,右侧中枢性面舌瘫,左侧偏瘫,左侧肢体肌力约3级,左侧病理征阳性。入院后急查头颅CT排除脑出血后,考虑脑干梗死可能性较大,常规按急性脑梗死处理,病情继续进展。入院第2日查房,患者出现语言不清,重度构音障碍,饮水呛咳、吞咽困难,右侧中枢性面舌瘫,左侧偏瘫,左侧上肢肌力2－级,左下肢肌力1级,左侧病理征阳性。做洼田饮水试验检查,30 mL温开水频繁呛咳且不能全部咽下,提示有明显吞咽功能障碍(5级)。予以“三才”穴位注射疗法治疗,每日1次。治疗1周后,做洼田饮水试验检查,30 mL温开水能1次以上咽下,但有呛咳(3级),提示吞咽功能明显改善。治疗2周后,做洼田饮水试验检查,30 mL温开水已能顺利1次咽下(1级),能顺利经口腔进食普食,吞咽功能完全恢复正常。

3 体会

吞咽障碍表现为外周多器官功能障碍,包括上消化道、呼吸道、发声器官的肌肉和三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经功能障碍。在功能学上对吞咽进行分期,共分为4个阶段：口准备阶段(形成食团)→口阶段(把食团送到腭咽弓后)→咽阶段(把食团送入食管)→食管阶段(把食团送入胃)。口准备阶段障碍主要表现为面肌、咀嚼肌、舌肌瘫痪,特别是口轮匝肌、颊肌、翼外肌肉/翼内肌肉、咬肌/颞肌等。口阶段障碍主要表现为舌肌、腭咽弓、腭肌瘫痪。咽阶段障碍主要表现为舌根肌、咽缩肌、会厌、声带、环咽肌瘫痪。食管阶段障碍主要表现为贲门括约肌关闭不严,造成食物反流。

脑卒中后吞咽功能障碍主要因脑实质出血或缺血、缺氧、充血和水肿,导致双侧上运动神经元损伤,使延髓运动性颅神经核-疑核及脑桥部的三叉神经运动核失去上运动神经元的支配,从而发生中枢性瘫痪所致[7]。吞咽皮质受损时,可出现吞咽障碍的症状,吞咽皮质是多灶性、分散性的,但这些分散性的皮质可形成一个功能性整体调节吞咽[4]。治疗上主要采用静脉营养支持、胃管鼻饲、改善脑循环、神经细胞活化剂、针刺及康复训练等[8]。但单纯用治疗脑卒中的常规药物效果不理想,多用于支持治疗[9]。研究发现,在药物治疗基础上的综合治疗是治疗吞咽障碍较理想的方法,多数学者主张中西医结合的整体治疗模式[10-12],或在常规药物治疗基础上再使用针灸联合康复训练的方法[13-14]。

“三才”是指天、地、人。本法取穴廉泉、内关、三阴交。正常人站立位时,廉泉位于颈前区,在人体上部,是为天；三阴交位于小腿下端靠近足,在人体下部,是为地；内关位于前臂靠近腕关节,在人体中部,是为人。中医治疗疾病时强调天地人合一的整体观念。针刺治疗疾病的原理是调经络之气,穴位注射兼具针刺与药物的双重治疗作用,故称为“三才”穴位注射。

廉泉在上,位于咽喉部,咽喉为肺之门户,肺主气,肺经为十二经脉经气循行之起始,亦位于病变局部。廉泉为任脉腧穴,是任脉、阴维脉交会穴,位于颈前区正中线上,喉结上方,舌骨上缘凹陷中,主治吞咽困难、舌强不语等症。从经络来看,《类经图翼》曰：“然则廉泉非一穴,当是舌根下之左右泉脉,而且为足少阴之会也。”《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……其直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本。”此处的舌本通廉泉。从解剖位置看,廉泉在甲状软骨和舌骨之间,深部为会厌,下方为喉门,针刺的解剖层次为皮肤→皮下组织(含颈阔肌)→左右二腹肌前腹之间→下颌骨肌→颏舌骨肌→颏舌肌,浅层分布有面神经颈支和颈横神经上支的分支,深层有舌动、静脉的分支或属支,舌下神经的分支和下颌骨舌骨肌神经等,故天部选用廉泉穴治疗吞咽功能障碍。内关穴在中,为手厥阴心包经之络穴,亦为八脉交会穴。中医认为,吞咽功能由神所主,心主血脉,主藏神,相交于胸中,本穴通阴维脉,阴维会期门(肝募穴),故可平肝潜阳,镇肝息风,故人部选用内关穴治疗吞咽功能障碍。三阴交在下,位于小腿内侧,当足内踝尖上3寸,胫骨内侧缘后方。《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……属脾,络胃,上膈,挟咽。连舌本,散舌下……其支者,复从胃别,上膈,注心中。”此处的咽指食道,舌本指舌根部。从解剖位置上看,三阴交位于胫骨后缘与比目鱼肌之间,针刺的解剖层次是皮肤→皮下组织→趾长屈肌→胫骨后肌→长屈肌,浅层分布有隐神经的小腿内侧皮支,大隐静脉的属支,深层有胫神经和胫后动、静脉。三阴交为足太阴脾、足少阴肾、足厥阴肝经之交会穴,可调补肝、脾、肾三经气血,故地部选用三阴交穴治疗吞咽功能障碍。三穴同用,兼具上下配穴、远近配穴之意,从中医角度看,可调理五脏,通脑窍、心窍、喉窍,治疗吞咽困难；从神经解剖学角度看,可调节吞咽障碍相关的神经、肌肉。

维生素B12又叫钴胺素,是唯一含有金属元素的维生素,具有重要的生理功能,其作为甲基转移酶的辅因子,参与体内蛋白质和氨基酸的合成,保护叶酸在细胞内的转移和储存,是神经系统功能健全不可缺少的维生素。维生素B12参与体内甲基转换成叶酸代谢,促进5-甲基四氢叶酸转变为四氢叶酸,亦可促使甲基丙二酸转变为琥珀酸,参与三羧酸循环。此作用关系到神经髓鞘脂类的合成及维持有髓神经纤维功能完整,故选择维生素B12注射液作为穴位注射药物。

4 小结

无论从传统中医角度还是现代医学角度分析“三才”穴位注射疗法,均认为该方法可以有效治疗脑卒中后吞咽功能障碍。从针灸原理来看,通过“三才”穴位注射整体调节经络之气而获效。尽管目前临床治疗脑卒中后吞咽功能障碍方法多样,但“三才”穴位注射疗法为脑卒中后吞咽障碍患者和临床工作者提供了一种行之有效的简便的治疗手段。