损伤控制理论在严重腹部外伤急救中的应用效果

李志鹏　袁伟忠　陈彦

[摘要]目的 探討损伤控制理论在严重腹部外伤急救中的应用效果。方法 选取2015年1月～2018年1月南京梅山医院收治的194例急救治疗的严重腹部外伤患者作为研究对象，按照急诊入院的先后顺序分为常规外科救治组（97例）和损伤控制治疗组（97例）。常规外科救治组接受一般常规性腹部外伤外科处理，损伤控制治疗组给予损伤控制外科处理。比较两组的临床药物使用情况、急救治疗效果及并发症的发生情况。结果 损伤控制治疗组术前浓缩红细胞悬液（CRCS）、血浆用量、补液量及羟乙基淀粉使用量低于常规外科救治组，差异均有统计学意义（P<0.05）;损伤控制治疗组术后的进食时间、排气时间、抗炎时间、引流时间及住院时间短于常规外科救治组，差异均有统计学意义（P<0.05）;损伤控制治疗组代谢性酸中毒、腹腔感染、腹腔间隔室综合征及体温过低的发生率低于常规外科救治组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 对严重腹部外伤患者应用损伤控制理论，可明显减少术前用药量，缩短康复时间，降低并发症发生率，值得临床应用推广。

[关键词]腹部外伤;损伤控制;急救医学;临床效果

[中图分类号] R572     [文献标识码] A     [文章编号] 1674-4721（2019）11（c）-0087-04

Application effect of injury control theory in emergency treatment of severe abdominal trauma

LI Zhi-peng1   YUAN Wei-zhong1   CHEN Yan2

1. Department of Emergency， Nanjing Meishan Hospital， Jiangsu Province， Nanjing   210000， China; 2. Department of Emergency Center， Yifu Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing   211100， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of injury control theory in emergency treatment of severe abdominal trauma. Methods A total of 194 patients with severe abdominal trauma who were received emergency treatment in Nanjing Meishan Hospital from January 2015 to January 2018 were selected as the research objects， they were divided into the conventional surgical treatment group （97 cases） and the injury control treatment group （97 cases） according to the sequence of emergency admission. The routine surgical treatment group received the general routine abdominal trauma surgical treatment， and the injury control treatment group received the injury control surgical treatment. The clinical drug use， emergency treatment effect and complications were compared between the two groups. Results The concentration red blood cell suspension （CRCS）， the dosage of plasma， the dosage of rehydration and the usage of hydroxyethyl starch in the injury control group were lower than those in the conventional surgery group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The eating time， exhaust time， anti-inflammatory time， drainage time and hospitalization time in the injury control group were shorter than those in the conventional surgical treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of metabolic acidosis， abdominal infection， abdominal compartment syndrome and hypothermia in the injury control group were lower than those in the conventional surgical treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of damage control theory to patients with severe abdominal trauma can significantly reduce the dosage before operation， shorten the rehabilitation time and reduce the incidence of complications， which is worthy of clinical application.

[Key words] Abdominal trauma; Injury control; Emergency medicine; Clinical effect

在外科急診中，严重腹部外伤的患者占大多数。随着事故（交通事故、工程事故等）、自然灾害事件（地震、台风等）以及疾病继发性腹部外伤事件的频繁发生[1]，临床工作中出现了越来越多的腹部外伤患者。外伤患者常损伤程度严重、原因复杂，同时合并多种器官及血管损伤。由于未接受合理、全面的急救，导致患者发生缺血性休克或严重感染，严重威胁患者生命，也为临床工作带来困扰和负担。本研究旨在探讨损伤控制理论在严重腹部外伤急救中的应用效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月～2018年1月南京梅山医院收治的194例急救治疗的严重腹部外伤患者作为研究对象，按照急诊入院的先后顺序分为常规外科救治组（97例）和损伤控制治疗组（97例）。常规外科救治组中，男58例，女39例;年龄16～70岁，平均（39.1±8.4）岁;交通事故伤57例，高空坠落伤10例，人为暴力所致外伤20例，挤压伤5例，其他特殊事件损伤5例。损伤控制治疗组中，男52例，女45例;年龄20～70岁，平均（37.9±7.8）岁;交通事故伤52例，高空坠落伤12例，人为暴力所致外伤23例，挤压伤7例，其他特殊事件损伤3例。两组腹部外伤患者在受伤后均得到120的及时救护处理，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究已经南京梅山医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属均已签署知情同意书。

表1   两组患者一般资料的比较（x±s）

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①年龄16～78岁者;②入院时经CT或者MRI等检查确诊为严重性腹部外伤需要手术干预者[2];③损伤严重程度评分>16分者。排除标准：①合并颅脑损伤者;②合并胸部严重创伤影响呼吸功能者;③既往有其他影响抢救的实施和最终效果的疾病（如凝血功能异常、痴呆、智力障碍等）;④濒死者（入院未见明确生命体征）;⑤入院治疗不满7 d者（死亡或转院）。

1.3方法

两组严重腹部受伤患者均在正常120急救条件下接受治疗。其中，常规外科救治组患者采取外科一般方法进行救治，给予患者抗休克（如补充体液、输血扩容、维持电解质及酸碱平衡等）、心电监护、氧气支持等处理。患者入院后即刻安排急诊手术，按照一般外科处理原则对受伤器官及部位进行清创消毒、止血、缝合、吻合等操作（非阶段性分期修复）。所有常规救治组患者均接受严重腹部外伤一般护理，严密监测病情变化，及时记录患者的生命体征、用药量、并发症产生及处理情况，出院前综合评估其治疗效果。

所有损伤控制治疗组患者在上述急救条件下全程接受损伤控制外科救治技术进行急救处理，对有明显可见的活动性出血的患者在院前即给予血管夹闭（结扎、血管钳）、填塞纱布、伤口加压包扎等止血处理。及时检查患者是否存在空腔脏器穿孔或破裂导致体液流出（如胃肠内容物、胰液、肠液、胆汁、尿液等）[3]，对出血量较大或低体温表现的腹部外伤患者由护士及时建立静脉通道，给予适宜温度液体进行体温维持处理，联系就近血库备血。入急诊后即可安排手术，按照损伤控制理论进行外科急诊处理。开腹后用纱布等材料清洁腹腔积血，同时积极寻找出血点，特别注意隐蔽出血点的寻找，给予血管结扎、血管修补等处理止血治疗。根据损伤分级，择期实施确定性手术，对空腔脏器受损破裂的患者，先进行污染物的清除，结扎破损部位，后期再进行相对耗时的切除、吻合术。已经明确需要进行二次手术的伤者，可行无张力关闭腹腔，留置减压管。全部过程给予患者限制性液体复苏抗休克治疗，确保收缩压维持在90～100 mmHg[4]。早期给予患者广谱抗生素抗感染治疗。记录所用抗生素种类、剂量及使用时间。严密监测病情变化，及时记录患者的生命体征、并发症发生及处理情况，出院前综合评估其治疗效果。

1.4观察指标

比较两组的术前临床药物使用情况、急救治疗效果及并发症的发生情况。①术前临床药物使用情况包括浓缩红细胞悬液（CRCS）、血浆用量、补液量及羟乙基淀粉使用量。②急救治疗效果包括进食时间、排气时间、抗炎时间、引流时间及住院时间。③并发症包括代谢性酸中毒、腹腔感染、腹腔间隔室综合征及体温过低。

1.5统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;不符合正态分布者转换为正态分布后进行统计学分析;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者临床药物使用情况的比较

损伤控制治疗组术前CRCS、血浆用量、补液量及羟乙基淀粉使用量低于常规外科救治组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.2两组患者治疗效果各指标的比较

损伤控制治疗组术后的进食时间、排气时间、抗炎时间、引流时间及住院时间短于常规外科救治组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.3两组患者术后并发症发生率的比较

损伤控制治疗组代谢性酸中毒、腹腔感染、腹腔间隔室综合征及体温过低的发生率低于常规外科救治组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表4）。

3讨论

严重腹部外伤患者经常因腹腔内多脏器受损而导致其出血、感染，最终休克，甚至死亡，这些创伤因素严重威胁患者的生命。同时，复杂的病因和严重的并发症也为临床医生的急诊救治增加了困难，部分医生很难准确判断患者病情的缓急、损伤面积及身体的综合情况，缺乏救治的经验，尤其在急救处理的重点[5]和处置技术的选择方面难以抉择。1993年，Rotondo等[6]结合大量临床研究首次提出了损伤控制外科理论（damage control surgery），目前，国内较多学者研究损伤控制在临床腹部损伤急救中的应用[7-10]。经过学术界多年实践报道显示，注重现场急救及救护车内抢救等环节，能明显减少危重外伤患者的死亡率[11]。因此，对严重腹部外伤患者进行早期全面的诊断和急救处理可以挽救患者的生命，同时能减少并发症的发生。

临床实践显示[12]，因伤后、手术后生理代谢异常、内环境稳态遭到破坏而致死的严重腹部外伤患者较多，由非纯粹手术失败造成的死因向临床工作者提出值得思考的问题：腹部外伤患者入院后的急诊手术是否为进行腹腔内器官组织修补、吻合或切除的最佳时机？研究者[13-16]认为，在首次进行损伤控制手术治疗后的1～2 d对患者实施目的明确的确定性手术可明显降低患者的病死率。因为在首次损伤控制治疗后，患者内环境较稳定、生理代谢功能相对改善，同时保证了充足的时间明确是否存在多器官功能障碍综合征（MODS）以及全身炎症反应综合征（SIRS）影响进一步的外科治疗，提高了手术治疗的成功率，降低了并发症发生率及死亡率。

本研究结果显示，损伤控制治疗组术前CRCS、血浆用量、补液量及羟乙基淀粉使用量低于常规外科救治组，差异均有统计学意义（P<0.05）;损伤控制治疗组术后的进食时间、排气时间、抗炎时间、引流时间及住院时间短于常规外科救治组，差异均有统计学意义（P<0.05）;损伤控制治疗组代谢性酸中毒、腹腔感染、腹腔间隔室综合征及体温过低的发生率低于常规外科救治组，差异均有统计学意义（P<0.05）。在相同的腹部外伤救治条件下，根据不同伤情阶段选择患者最迫切需要的治疗措施是提高其治疗效果的关键，通过科学规划不同外科处理手段的顺序，不仅减少了大批手术同时进行的概率，节省了医疗资源，而且为患者进一步治疗提供更好的健康支持，显著地减轻了患者因创伤治疗所产生痛苦，为更快、更全面的康复提供了一条科学的道路。由于本研究的局限性，未能在患者出院后进行跟踪随访，无法对比其是否存在手术后遗症方面的情况，课题组会在以后的工作中继续总结和探讨，不断完善损伤控制理论的内容。

综上所述，对严重腹部外伤患者应用损伤控制理论，可明显减少术前用药量，缩短康复时间，降低并发症发生率，值得临床应用推广。

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（收稿日期：2019-05-07  本文编辑：刘克明）