急下存阴救阳明，结者散之疗腑实*——白长川教授运用大承气汤治疗热结旁流证经验

刘 淼 庞立健 吕晓东 丛丹江 指导 白长川

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032；3.辽宁中医药大学附属第二医院，辽宁 沈阳 110034；4.辽宁省大连市中医院，辽宁 大连 116013）

纵观《伤寒论》条文398条，仅有321条的“自利清水”才可找到“热结旁流”的最早概念雏形，该条见于《伤寒论》少阴三急下证，即“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”［1］。张仲景并未提出“热结旁流”之名，而是清代医家吴又可在《温疫论·大便》提出来的，即“热结旁流者，以胃家实，内热壅闭，先大便闭结，续得下利纯臭水，全然无粪，日三四度，或十数度，宜大承气汤，得结粪而利立止”［2］。两位大家均用大承气汤急下存阴，散结腑实，该证临床上较少见，并且容易误诊失治。白长川教授作为首批全国名中医，全国第3、4、6批名老中医专家学术经验继承工作指导老师，对热结旁流证具有独到的见解，在用大承气汤急下存阴救治阳明同时，将《黄帝内经》“结者散之”之法运用于热结旁流腑实之证中。笔者侍诊白老左右，悉听教导，勤撷其验，故将白长川教授运用大承气汤加减化裁散结腑实治疗热结旁流证验案作以详叙，以飨同道。

1“急下存阴”救阳明

“急下存阴”作为中医治病的一重要法则，首用于张仲景《伤寒论》阳明病篇和少阴病篇。在阳明病篇，阳明急下三证具备了阳明腑实证即可用大承气汤泄热散结，急下存阴。而在少阴病篇，少阴急下三证应该同时具备阳明腑实和少阴阴伤的表现，才可符合运用大承气汤釜底抽薪、急下存阴的治疗法则。

1.1 急下 《伤寒论》有阳明三急下证和少阴三急下证，阳明三急下证即《伤寒论》［1］条文252条、253条、254条，少阴三急下证即《伤寒论》［1］条文320条、321条、322条。这6条合称“急下证”，均用大承气汤釜底抽薪、峻下热结，而这六条条文中仅有321条即“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”［1］所描述的症状与热结旁流证相应。今人定义热结旁流证是以自利清水为特点，泻下物纯为稀水，不夹渣滓，臭秽难闻，其病机为燥屎内结，不能自下，迫液下奔而旁流［3］。热结旁流证多见于久病年老或术后体弱之人，因此类患者多属气阴两虚或素体阴虚阳亢，气虚则大肠传导无力，糟粕易于滞留肠中；阴虚则易化燥化热，徒耗肠中津液；阳亢则可助燥热与糟粕搏结与肠中。该证依然属于大承气汤证范畴，固当用大承气汤峻下散结。

1.2 存阴 存阴是指保存或顾护阴液，阴液即津液，泛指机体一切正常水液的总称，包括由饮食物化生的以水为主体的各种营养物质，津液由津和液组成，津的质地较清稀，流动性较大，主要布散于体表、皮肤、肌肉和孔窍，并能渗入血脉之内，发挥滋润的作用；液的质地较浓稠，流动性较小，主要灌注于骨节、脏腑、脑、髓等组织中，起着濡养的作用［4］，如《灵枢·五癃津液别》谓“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道，故三焦出气以温肌肉、充皮肤，为其津，其流而不行者为液”［5］。阳明三急下证是因外感热病传入阳明出现大便难，目睛不了了；或阳明病发热汗多，津液亏耗较速；或误汗后出现腹满腹痛所致阳明腑实证［6］，这一类患者的共同特点是阳明燥热耗灼胃肠津液，真阴耗损太迅，故当急下，异证同治，用大承气汤釜底抽薪，散泻燥结，以保存残留的阴津。少阴三急下证三条条文依然各自具有各自的辨证要点，320条以口燥咽干为主症；321条以自利清水为主症；322条以腹胀、不大便为主症，三条主症不同，但病机相同，均为燥热伤津、燥屎内结所致，故用大承气汤釜底抽薪，急救真阴。用大承气汤釜底抽薪，保存津液可以体现张仲景固本扶正的思想［6］。正如清·陈修园《医学三字经》谓“长沙论，叹高坚，存津液，是真诠（存津液是全书宗旨，善读书者，读于无字处……承气汤急下之，不使邪火灼阴，亦养液也）”［7］。根据阳明三急下证和少阴三急下证，存阴当分为保存胃津和肾阴，即存阳明和存少阴。《伤寒论译释》谓“热邪结于肠胃，使中焦之津液干枯，而上下之气亦不能升降，非气味苦寒力猛性速者，不足攻其滞而顺其气也”［8］。阳明三急下证泄热散结固当保存中焦津液，而少阴三急下证320条和321条并未言明阳明腑实之证，322条言有“腹胀，不大便”之论述，无论言明还是未言明，虽属少阴，然邪气复归于阳明，因阳明位居中焦，五行应土，万物所归，无所复传，正如清·钱潢《伤寒溯源集》谓“然但口燥咽干，未必即是急下之证，亦必有胃实之证、实热之脉，其见证虽属少阴，而有邪气复归阳明。即所谓阳明中土，万物所归，无所复传，为胃家实热之证据，方可急下而用大承气汤也”［9］。然321条“自利清水”、322条“腹胀，不大便”亦是如此，故均用大承气汤泄胃肠之燥热，急救胃肠残留之津液，避免土燥水更竭之危候。

2“结者散之”疗腑实

“结者散之”首见于《素问·至真要大论》，散法虽然作为《黄帝内经》提及的治疗方法之一，但是《黄帝内经》对散法的理论释义和具体应用方法却少有论述。散法作为中医治病的一大治疗法则，适用于临床各科具有结证的病证。所谓结，如明·张景岳《类经》谓“邪留而不去，故曰结”［10］，成无己《注解伤寒论·辨脉法第一》谓“结者，气偏结固，阴阳之气不得而杂之。阴中有阳，阳中有阴，阴阳相杂以为和，不相杂以为结”［11］。散结是通过药物内治的方法调理脏腑，平衡阴阳，疏通气血，燮理阴阳，散结痰食积滞燥屎等［12］。如《景岳全书》谓“以散药而散于肌表经络者，谁不知之，惟散于脏腑则知者少矣。以散为散者，谁不知之，惟不散之散，则玄之又玄矣。余因古人之未及，故特吐其散邪之精义有如此”［10］。结者，散之，结具有结聚，收束，聚合之义，阳明腑实证是泄热与糟粕搏结停留结聚于大肠所致，如清·程国彭《医学心悟·阳明经病》谓“假如邪已入腑，发热转为潮热，致有谵语、燥渴、便闭、腹胀等症，是为邪气结聚，则用承气汤下之”［13］。可见阳明腑实证可归属于结证范畴，《灵枢·卫气》谓“六腑者，所以受水谷而行化物者也……知六腑之气街者，能知解结契绍于门户”［5］，《类经》进一步解释“六腑主表，皆属阳经，知六腑往来之气街者，可以解其结聚”［10］。六腑的特性是传化物而不藏，以通降为顺，若升降失常，腑气不通，定当导致大肠传导失司，热邪壅滞，燥屎内结。

3“热结旁流”病例

患某，男性，64岁，2018年7月25日初诊。该患者大便5、6 d甚至10余日一行，3年有余，无腹痛、腹胀，时有便意，每次临厕仅有恶臭清水流出。现症：不大便伴自利清水1周，每因噫气夜间醒来，时间大约为1∶00～3∶00，伴烦躁不安，自觉胃中灼热，渴喜冷饮，食欲尚可，小便少赤，舌红苔黄厚腻而乏津，脉沉弦。查体：脐周轻度压痛，未见肌紧张及反跳动。既往脑血栓病史3年，现肢体活动自如，但略显迟缓。白老将其诊断为热结旁流证，治以泄热散结、燥湿祛痰、降逆止呃；方用大承气汤加味：酒大黄10 g，枳实15 g，厚朴15 g，姜半夏15 g，竹茹25 g，旋覆花10 g，代赭石20 g，荷梗15 g，焦栀子10 g，淡豆豉10 g，连翘10 g，黄芩15 g，芒硝5 g（冲服）。3剂水煎服，嘱中病即止。患者于2018年7月25日晚开始服药，服药后腹部偶有不适，呃逆减轻，于2018年7月27日7∶00左右排便，大便未见球状燥屎和稀水样便，而是先干后稀，排便量较多，臭秽熏鼻，颜色较暗，便后顿感神清气爽，胸腹通畅，烦躁大减。嘱其停服该药，继以健脾润肠，滋阴清热，缓剂图之，病情稳定，至今未复发。

按：1）热结旁流证之鉴别诊断。该病例症见自利清水这一主症，结合不大便5、6 d即可诊断为热结旁流证，但究患者病证之病因病机却纷繁复杂，常医难以论断。首先是阳明三急下证与少阴三急下证的鉴别。白老认为阳明三急下证为外感热病失治误治后，病由太阳传入阳明，形成阳明腑实证，但细究三条原文，并未涉及热结旁流证的一般症状，故该病不属阳明三急下证。论及自利清水者，见于《伤寒论》少阴三急下证之321条，即“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”［1］。前文已论述张仲景并未提出“热结旁流”之名，而是清代医家吴又可提出来的，两位大家均主张用大承气汤治疗热结旁流证。该病证已锁定《伤寒论》321条，并且已寻得病名出处及所用之方。其次鉴别的是少阴三急下证与阳明温病之热结旁流证，后者见于清·吴鞠通《温病条辨》，该书对热结旁流证进一步论述谓“阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。热结旁流，非气之不通，不用枳、朴，独取芒硝入阴以解热结，反以甘草缓芒硝急趋之性，使之留中解结，不然，结不下而水独行，徒使药性伤人也”［14］。吴氏认为热结旁流证应用调胃承气汤治疗，不应该用枳实、厚朴。细细品读两位医家之著述，便可明了其中的蹊跷，吴鞠通所论及的是阳明温病，并非伤寒阳明病，也非伤寒少阴病，结合现代临床，根据舌脉即可准确辨证，《温病条辨》指出运用大承气汤必验舌，明确提出舌苔老黄方可用大承气下之，而伤寒少阴急下证可以见到舌红苔黄厚腻，只是《伤寒论》中很少提及舌苔而已，故该证依然定位为少阴三急下证之321条。2）热结旁流证之遣方用药。方从证出，药随法变，既是热结旁流证，主方定为大承气汤，白老依法据症化裁，处方减少了厚朴用量，该药味辛苦，性温，归脾、胃、肺、大肠经，具有燥湿行气、消积除满之功效，该患者未见腹痛、腹胀等脘腹气滞壅滞之象，只有“不大便五六日”燥屎郁滞肠中的表现，故减轻其用量，辅他药寓攻于补，寓寒于温，达到攻补兼施、寒温并行之功效，如元·徐彦纯《本草发挥》谓“燥淫于内，治以苦温，厚朴之苦以下结燥……大热药中兼用，结者散之，乃神药也”［15］。大黄，别名将军，功如其名，明·贾所学《药品化义》谓“大黄，苦重能沉，带辛散结，气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号为将军”［16］。大黄苦寒沉降，荡涤肠胃，通散涩滞，推陈致新，可使浊阴下降、清阳上升。白老遵仲景之法，酒洗大黄替为酒大黄，以缓解其峻下之力，并且有一定的活血作用，可以改善肠道血运，如《药品化义》谓“制熟以酒，性味俱减，仅能缓以润肠”［16］，《此事难知》谓“大黄，用酒浸，治不大便，地道不通行。酒上行，引大黄至巅而下”［17］。芒硝性味咸、苦、寒，归胃、大肠经，具有泻热通便、润燥软坚的功效。金元时期医家张元素《医学启源》谓“《主治秘要》云：芒硝性寒味咸，气薄味厚，沉而降，阴也。其用有三：治热淫于内一也。去肠内宿垢二也。破坚积热块三也”［18］。芒硝的泻下药理作用为内服后其硫酸离子不易被肠黏膜吸收，存留肠内成为高渗溶液，使肠内水分增加，引起机械刺激，促进肠蠕动［19］。枳实辛、苦、微寒，助大黄荡涤胃肠、清泄燥热，寒可平热，辛能润燥。大承气汤四味药配伍可概括为明·许宏《金镜内台方议》谓“热淫所胜，治以咸寒，芒硝是也；燥淫所胜，以苦下之，大黄、枳实是也；燥淫于内，治以苦温，厚朴是也”［20］。该患者症见噫气凌晨1∶00～3∶00加重，乃肝经当令之时，肝木克阳土，故致胃虚痰阻，用旋覆花咸消结气，代赭石镇虚除噫，半夏辛散逆气，三药去旋覆代赭之意；寐差、烦躁、不安加焦栀子、淡豆豉各10 g取其酸苦涌泄胸中无形之邪热；黄芩、连翘清热、燥湿、散结，配伍竹茹25 g以化黄厚腻之浊邪，配伍荷梗升举浊邪郁闭之清阳。白老精准辨证，区区几药，两日之隔，病祛神爽，效如桴鼓，真是药不贵繁，惟取其效。中病即止，嘱其停服，此乃《素问·六元正纪大论》谓“有故无殒，亦无殒也……大积大聚，其可犯也，衰其太半而止”［21］。

4结语

综上所述，典型热结旁流证在临床上遇之寥寥，今笔者有幸，侍诊白老巧遇该证，白老依据《黄帝内经》《伤寒论》《温疫论》等经典理论，精准选药，直达病所［22］，用大承气汤散在肠之结，急下存阴救治阳明，结者散之，阴液得复，瘀滞通泄，可谓塞通正复，此乃恰如景岳“散”之精髓也——“散在脏腑”。