“利涩并举，功在扶脾”之小儿轮状病毒性腹泻治法刍议

张 月 林炜濠 徐 雯

（广州中医药大学附属广州中医院，广东 广州 510130）

轮状病毒性腹泻又称轮状病毒性肠炎，是婴幼儿常见的消化道疾病，发病高峰季节多为夏秋季。现代医学目前主要以纠正水/电解质紊乱、酸碱失衡及对症治疗为主，没有特效抗病毒药物，仅创造恢复条件待其自愈，病程多为3～9 d。小儿轮状病毒肠炎可导致严重腹泻，迅速引发患儿脱水、电解质紊乱，随病情加重可能发展为致病性肠胃炎、部分伴随肠道外表现，如中枢神经受损、心肌损伤等［1］，严重者可出现休克、死亡等严重后果，需尽早采取有效的治疗措施。从中医学角度分析，本病属“泄泻”范畴。泄泻最早见于《小儿药证直诀》“脾病困睡泄泻，不思饮食”，金元时期逐渐完善，明清时期逐渐明确，泄泻的病因病机《黄帝内经》即有明确认识，后世医家在此基础上逐渐完善，最终形成了“外邪入侵”“情志不畅”“饮食内伤”“脾胃虚弱”等为主的病因病机体系。

1 湿热为其主要病因

虽然小儿泄泻发生的原因大致可分为感受外邪、内伤饮食、脾胃虚弱这3种，但临床及文献研究发现，轮状病毒性腹泻以湿热证为其临床最常见的证型。轮状病毒性腹泻，病因多为夏秋或秋冬季节感受暑湿之邪，脾胃为邪所困阻，以致运化失司发为本病。其属外感泄泻，有研究表明，外感泄泻以湿热最常见［2］。首先，《医宗必读》有“无湿不成泻”之说，张子和云：泄注者，土主湿，湿主脾，湿下注，故泄注也。再者，夏秋季暑湿之邪盛行，小儿易遭侵袭，干犯肠胃，肠胃为阳明，

而阳明易化热，加之暑为阳邪，故可致邪热下迫；或暑湿困脾，使清浊不分而为泄泻。而且，此为时行疫邪，其先犯肺卫，邪热下传脾胃，故而形成湿热，湿热困脾，致使脾胃升降失司，胃气上逆则呕，脾气不升，清浊不分、合污而下成泻泄。同时，盖小儿脾常不足，易感受湿邪为患，一方面阳常有余，湿易化热成湿热；另一方面，岭南地区气候多湿热，小儿肺常不足，腠理不固，易为湿热之邪所犯。加之现代饮食多肥甘厚腻，酿生湿热，也为湿热型腹泻常见的原因。

2 湿热泻的常见治法

2.1 清肠解热，化湿止泻 湿热泻，症见便下稀薄而急迫，如水样色黄味臭，或夹有黏液，肛门灼红，伴腹痛发热，烦恼阵哭，口干渴喜饮，恶心呕吐，小便短少而黄，舌质红、苔黄腻，脉濡数而滑［3］。医家认为此为肠腑湿热，传化失司所致，以清肠解热，化湿止泻，代表方剂为葛根芩连汤加减［3］。

2.2 早期不可固涩 对于早期泄泻，特别是湿热泻，医家多以为不可以固涩止泻，如姜春华教授认为，有肛门灼热、便溏而臭，苔黄腻，脉数等下焦湿热积滞症状时，当清热化湿，切不可固涩止泻，否则有关门留寇之虞［4］。黄星楼亦认为，湿热溏泄为肠垢污积之出路，宜苦辛通泻或芳香燥湿，慎不可固涩止泻，而兜留病邪［5］。

3 小儿轮状病毒性腹泻之我见

3.1 早期当以固涩 临床众多医家认为泄泻早期不可采用固涩药味，以防闭门留寇。然笔者经过临床实践观察及对相关文献进行研究发现，此理之于小儿轮状病毒性腹泻实有不妥，其治者不论早晚期，都当适当采用固涩之法，而不可过用寒凉。1）从小儿体质论。脾常不足，慎用寒凉，而小儿的生理、病理特点又导致小儿泄泻与脾胃的关系更加密切。盖脾主运化，倘若小儿脾运化功能无碍，则水谷得以化生气血，精微得以转输濡养周身，则停湿留滞之患焉能有之？然小儿出生后脏腑娇嫩而禀赋不足，先天脾常不足，而其此时，其生理上迅速生长发育对水谷精微的需求与脾胃运化腐熟水谷的功能相对不强成了最主要矛盾，若再加上感受外邪、内伤饮食、药物攻伐、惊恐等诱发因素作用，则容易出现胃弱难以腐熟水谷，脾虚难以健运精微，而致水停反为湿，谷留反为滞，清阳不升、浊阴不降，合污而下则成泄泻。虽然传统上常使用葛根芩连汤治疗急性腹泻，以其能解肌透表，清热解毒，利湿止泻，认为是治疗感染性腹泻的常用药［6］。但这一清利之法治疗，虽或可短期内起到较好疗效，但也存在苦寒败胃之嫌，须知小儿之脾常不足，苦寒则伤脾胃。温振英教授曾通过大量临床实践发现，单凭传统的葛根芩连汤，其清解分利治法的使用与抗生素疗效相当，但远远落后于健脾祛湿止泻之法，且其对脾虚儿童的副作用也与抗生素类似，更伤脾胃［7］。酸涩可调肝而助脾。当然，小儿之脾常不足，乃用之不足，而非体之虚弱，故其健脾重不在补而在运，故常予陈皮、山楂、麦芽、谷芽等运脾消食之药。且泄泻则伤阴，阴虚则内生浮火，故用酸涩药可收敛其上扰之浮火，火降阴涵，则病即可愈。另一方面，许彭龄教授也提出，要想调脾，必先柔肝阴，肝者体阴用阳，肝阴不足会影响肝疏泄功能的发挥而殃及脾胃，肝阴正常，疏泄功能正常，脾胃的功能才能正常［8］。而酸入肝，且酸与甘并用能化阴，酸可补肝，阴可益肝，则肝柔而脾健也。同时，小儿肝常有余，肝主生发，故小儿之体质，常有阳气浮越之象，《素问·至真要大论》所谓“木位之主，其泻以酸，其补以辛”，故用之以酸涩，则可以起到泻木位之过。再者木乘土，木气太过，一则过耗土气，是以木长于土而用于土；二则肝主疏泄，木气疏泄太过，则脾胃运化不及。2）从疾病角度论。由于轮状病毒性腹泻起病急，发病时大多数患儿腹泻次数多，且常伴呕吐［9］，而吐泻之物，皆源于津液，又小儿为稚阴之质，患病易传变，若治不及时或治不对症，容易出现伤阴伤阳或阴阳两伤等危重变证，甚至气脱液竭。因此，急性泄泻早期使用酸涩之药，一则可以涩肠以固护阴液，以遏气脱液竭；二则以酸甘化阴，以起滋阴之效。而且，正如清代名医张振鋆所论，小儿泄泻当标本同治，以运脾化湿、敛津涩肠为根本治疗大法，然泄泻之治，不离乎“利小便实大便”之理，而渗利太过则体液倍伤，此之于小儿轮状病毒性腹泻则更如是，故止泻时务必加用少量收涩药以摄大肠津液，又有使利湿之药不伤阴之益［10］。再者，笔者以为固涩之品并无顷刻止泻之力，待其止泻之时，邪之已去，故无闭门留寇之弊。

3.2 理法方药 所谓“利涩并举，功在扶脾”，是以酸收药物之配伍，乃扶脾护脾之用也［10］。因此，小儿轮状病毒性腹泻之治，当适当采用固涩之法。正如温振英教授认为，小儿泄泻病要点在于恢复脾胃受纳、运化功能，而治疗应以“扶正固本”为主，祛邪为次，治本在健脾祛湿，治标在生津和胃固涩，二法合用，则脾胃功能得以恢复，此治疗小儿各类型泄泻的基本法则［7］。王鹏飞教授经研究亦认为，在患儿腹泻治疗中，以温中固肠、健脾止泻为治法者占据多数［11］。国医名师周耀庭［12］也认为，对于腹泻严重者应适当配伍固肠止泻药物，以增强止泻效果，应提前固涩。因此，徐雯老师根据临床经验，遵小儿“肝常有余、脾常不足”的生理特性，认为治疗小儿轮状病毒性腹泻宜采用适当清热燥湿、早期固涩、善用健脾行气、固卫阴液、慎用滑利、谨防食复为法，拟方止泻方。该方以岭南地道中药为主药，包括南豆花、紫苏梗、布渣叶、火炭母、石榴皮、陈皮、莲子、诃子、芡实、法半夏、车前子、布渣叶、白芍、甘草。

3.3 止泻方方义 方中大体可分为四部分，一则清热燥湿，二则固肠止泻，三则补脾运脾，四则柔肝平肝。1）清热燥湿。方中车前子甘寒，有清热利湿的作用，且有利尿通淋之功，可起“利小便实大便”之效，又可祛湿以外出之用。布渣叶为岭南地方草药，味淡、微酸，性平，归肝脾经，功效清热消滞，利湿退黄，化痰，健脾燥湿和胃，国医大师禤国维认为其特别适合脾胃功能弱而畏惧苦药的小儿［13］。《生草药性备要》载其“味酸，性平，无毒，解一切蛊胀，清黄气，消热毒。作茶饮，去食积”。火炭母味酸，甘，性寒，能清热利湿，且有平肝之功［14］。2）固肠止泻。石榴皮味酸性涩，入手阳明大肠则有敛肠而固泻的功用，入厥阴肝经则可柔肝而平肝［15］。诃子味苦、酸、涩，性平，功用涩肠止泻［16］。莲子味甘，性平，入足太阴脾、足阳明胃、足少阴肾、手阳明大肠经［15］。其味甘入脾胃而能“养中补土［15］”，入大肠经而“能住滑溏”［15］。芡实味甘，性涩，入手太阴肺、足少阴肾经［15］，肾主二阴，且肺与大肠互为表里，故性涩入肾经而能固阴，入肺经而能止泻，而其味甘，故又可和胃。诸药合用，亦体现了酸可调肝而助脾之意。又酸甘化阴，故又能有使利湿之药不伤阴之益。3）补脾运脾。陈皮味苦辛，性温，禀天春升之木气、得地南西火金之味，辛能散，苦能泄［17］，而又“气常则顺，气变则滞，滞则一切有形血食痰涎”［17］，故陈皮可使水谷得以运化而散精，下焦臭浊之气自下而秽除。南豆花，又称扁豆花，味甘淡而性平，归脾胃经，有健脾和胃，清暑化湿的作用［18］。盖味甘而能健脾，淡渗而能利湿，所以可治痢疾、泄泻之症。紫苏梗，为紫苏之茎，味辛而性温，归肺脾之经，有理气宽中之功。此处取其辛温醒脾运脾之功。佐以苦味辛温之法半夏能燥脾湿、消痞满，合甘草以和中，共奏补脾运脾之功。4）柔肝平肝。白芍味酸、微苦、微寒，入足厥阴肝、足少阳胆经，入肝家而清风，走胆腑而泻热。善调心中烦悸［19］。“木位之主，其泄以酸”，故用酸味之白芍可入肝经，以泻其肝胆之热，清其妄动之风，且白芍有养脾柔肝之功［20］。洁古言其能泻肝安脾肺，收胃气，止泻利，敛逆气，补中焦，乃下利必用之药［20］。且与甘草合用，可起到酸甘化阴，以缓泄泻之阴伤。

4结语

轮状病毒性腹泻是婴幼儿最常见的消化道疾病，发病率高并存在较为严重的并发症，严重者可出现休克、死亡等后果，但现代医学目前没有特效抗病毒药物，仅创造恢复条件待其自愈，故需尽早采取有效的治疗措施。从中医学角度分析，本病以湿热型多见。然婴幼儿“肝常有余、脾常不足”，又为“稚阴稚阳”之体。笔者认为早期固涩，急存阴液在小儿轮状病毒性腹泻的治疗中尤为重要。而止泻方以清热利湿、运脾行气、敛阴止泻为治法，恰能与小儿泄泻之病因病机相吻合，临床运用时可明显取效，且存在口感好、易为小儿接受等优点。故笔者以为对止泻方在治疗轮状病毒性腹泻方面的临床运用值得进一步推广和研究。