从药汗与病汗论桂枝汤在外感中的应用范围*

黄 坡 张文龙 郭玉红 张怀亮 刘清泉，4△

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.首都医科大学，北京 100069；3.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450002；4.北京市中医研究所，北京 100010）

【关键字】 桂枝汤 药汗 病汗 营卫 益胃

桂枝汤是《伤寒论》中开门第一方，徐彬称之为“和方祖剂”“外证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳”［1-3］。本文着重从外感方面通过桂枝汤以汗止汗的机理探讨其在当今外感疾病的适应范围。

1 药汗与病汗

何为药汗？乃患者服用药物后所出之汗，多为汗法所取，即《素问·阴阳应象大论》所云“其在表者，汗而发之”。一般人体遍身微似有汗或渍渍汗出为佳，是一种人体借助药物而取汗的调节反应，是人体气血调和，邪气外出，病情向愈的佳兆，但也不排除少数汗不得法，致病人汗出过多或汗出而病不解，反使病情迁延不愈或变为坏证。病汗为何？乃是人体阴阳失调，在没有体力劳动的情况下，机体或持续津津汗出，或阵发烘热汗出不等。汗出之机理是“阳加于阴谓之汗”，是阳气蒸腾阴液从腠理以达表的代谢产物，也是临床作为祛邪的一种手段。吴鞠通谓“汗也者，合阳气、阴精蒸化而出者也……盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料”。又《内经·评热病》云“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”。二者区别，近代民国经方大家曹颖甫说“病汗常带凉意，药汗常带热意，病汗虽久，不足以祛病，药汗瞬时，而功乃大著，此其分也”［4］。即从汗之温度与汗出时间长短来判别之。后世有人认为“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”即指太阳伤寒与太阳中风而言，中风因汗出而皮肤发凉，因有汗则不欲衣物近身，此处不用得衣而用近衣，有汗出带凉沾衣不爽之嫌，于理亦通。

2 桂枝汤病机

再观桂枝汤原方煎服法亦非常讲究，不惟五味药简单煎服，其特有的“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”。且“温覆令一时许，遍身渍渍微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除”［5-8］。可见桂枝汤作为发汗之剂，其发汗秘诀在于啜以稀粥，加以温覆，以促汗出。这即是人之所以汗出者，皆生于谷。叶天士《温热病》亦谈到“若其邪始终在气分留恋者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”［9］。章虚谷进一步说明“法宜益胃者，以汗由胃中水谷之气所化，水谷气旺，与邪相并而化汗”［10-11］，可见啜以稀粥即是益胃之法。柯琴《伤寒来苏集》中即点出“而精义又在啜热稀粥，盖谷气内充，则外邪不复入，余邪不复留。方之妙用又如此。故用之发汗，不至于亡阳；用之止汗，不至于贻患。今医凡遇发热，不论虚实，便禁谷食，是何知仲景之心法，而有七方之精义者哉”［12］，总结到“是法也，可以发汗，汗生于谷也，即可以止汗，精胜则邪却也”，再者予以温覆，一则以取热得汗，一则暂避外界风邪，以防药汗之际，风邪又凑。

清代徐大椿在《医学源流论》中曾论说“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。夫烹饪禽鱼羊豕，失其调度，尚能损人，况药专以之治病，而可不讲乎……故方药虽中病，而煎法失度，其药必无效”［13］。

3 临床应用

3.1 病汗之运用 此起病即为桂枝汤本证，临床上未经他法汗之，如《伤寒论》所说“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。患者有汗出恶风、发热、头痛，轻微干呕等症，即可投之［14］。

3.2 药汗 目前临床上每见汗之不得法，或不当汗而汗之，或当汗而汗之太过，或当汗而汗之不及等诸多现象，致使疾病或不解，或病缓，或暂解而复感，使得病情发展中出现了桂枝汤适应证，增加了桂枝汤的诸多适用范围。1）强发其汗。所谓强发其汗，是指外感患者有汗出或无汗出，多为无汗出者，多为体质盛壮者，经服用APC或大量阿司匹林等有类麻黄汤峻汗之类的药物时，甚则覆以厚被，致使患者大汗，如水流离，病反不解，体质盛者转为阳明，体质弱者可入少阴，当随证变法。其病仍在表者，因大发其汗，出现肌腠卫疏，口微干胃津损，而阳明里证未现者，可予桂枝汤。2）滥发其汗。临床上不少患者常罹患多种脏器慢性病，如肝硬化、长期腹泻等，以中医角度多为里证，然不乏起居饮食不慎，而触犯外邪者，此时若顾虑患者为久病之躯，不宜用发散攻邪之药，每每以柴胡和解之剂，如柴胡口服液者等，小制其剂以求稳妥，诚然小柴胡乃和解表里退热之良剂，但于临床应用中亦需在辨证的指导下予以施治，蒲辅周老先生曾谓用柴胡剂最需做到一点是“和而勿泛”。伤寒论中如“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”以及阳明变证“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”即为范例。3）频发其汗。对于临床中体质虚弱的多种患者，其正气本身先怯，外界一有风吹草动，彼即患病，时常烧退没多久即又发热，此类患者常常在医师指导下或自服发汗药，以求热退，致使频频发汗，而未顾及汗津同源，汗泄过多则胃液渐涸，以致越发汗，胃液愈亏，热愈难退。东垣所谓“脾主乎营，胃主乎卫也”。于此等证当益胃以滋汗源，如叶天士所说“若其病始终在气分留恋者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”，且强调“更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知”，此段虽论战汗，在此处借来指导，亦很符合。4）发汗不及。古人治病多为汤液，药效即溶于汤中，现代则剂型为片剂、胶囊、丸剂居多，对于外感，若其人胃津不足，不能做发汗之源，可借汤剂一以滋胃津，一以发汗，两全其美，再者于桂枝汤尚有啜粥益胃，更能资助谷气以作汗。于今患者多服用片剂，方便快捷，用水送服，很多患者多匆匆一口水，甚则有以冷水送服者，不仅胃液谷气不充，甚则冷水郁遏胃气升发，难以作汗，再加之现代生活节奏加快，更加不能讲求将息之法，无怪乎累服药而无汗作，此即汗发不及也。

综上所述几种药汗之误，补救多可以桂枝汤，以其病机为营弱卫强，功效为解肌发表，调和营卫，并强调啜粥益胃，令营卫二气有生化之源，如叶天士医案所论“当建立中气以维营卫。东垣云“胃为胃之本，营乃脾之源。 偏热偏寒，犹非正治”［15］。 中焦得建，卫外营内则得顾。

4 结 语

病汗是临床常见的异常之汗，药汗是用药所取之汗，用之得当则病愈，不当则药汗反为病理之汗，桂枝汤以其“外和营卫，内调阴阳”之双向调节作用［16］，益中焦脾胃，使气血津液化生之源，营卫二气萌生之地，气机升降之枢，复以强健，强调啜粥益胃，温覆取暖等将息之法，施之于临床误汗之防治，多得其当。