中风急救合剂治疗缺血性中风急性期的理论探析

周 盈黄 迟赵 杨

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属南京市中医院，江苏 南京210001）

缺血性中风起病急骤，病情重，变化快，中医辨证急性期常以标实证为主，少部分患者表现为气虚血瘀、阴虚风动。在标实为主的证候中，以风、痰、瘀互结，阻滞气机、损伤脉络的情况最为常见。寻找有效的治疗途径和治疗药物，减轻脑缺血后的神经功能损伤，提高患者的日常生活质量，降低缺血性中风的致死率和致残率，具有重大的现实意义和社会价值。目前中医药治疗中风病已逐渐彰显出独特的优势，成为临床和科研的主要研究方向。本文立足对中风病“急则治其标”的原则，拟对中风急救合剂治疗缺血性中风急性期进行以下阐述和探析。

1 缺血性中风急性期的主要病机

风阳上扰、气血逆乱是发病的关键；风痰瘀互结，闭阻气机，滞于脉络是中风病的基本病理环节，三者往往相互兼杂，影响机体的气血阴阳平衡，病程日久，随着病机变化，最终导致中风发生。

1.1 肝风内动是发病关键 中风之为病，“风”为主邪，唐宋以前多主“外风”，唐宋以后多以“内风”立论，结合现代医家学者共识，以“内风”立论应更为合理。近贤三张（张伯龙、张山雷、张锡纯）上溯《内经》，参以西医，均强调了中风乃“血菀于上”“血之与气并走于上”等病机，如张锡纯指出，中风虽有外受内生之别，但外中风邪之下，必有主内之虚损，常表现为肝阳上亢致使他脏之气随逆，从而引起以气机逆乱为发病关键的诸多证候。内风之产生，多认为与肝相关。风阳扰于上，常认为肾水亏于下，即本虚标实之意，如因气血衰少，脏腑功能失调，而肾为水脏，肝为风木之脏，各种原因引起的肾中精血渐亏，肾阴不足，则水不涵木，阴不敛阳，肝阳上亢而化“风”，以致虚风。痰瘀闭阻于脑络则扰乱神机，可出现昏不识人、卒然仆倒等症，痹阻经络则可出现肢体偏枯、言语謇涩等症，是故发为中风。

1.2 痰瘀互结为病理基础 《内经》中早有痰浊内动。如怒为肝志，《素问》中“怒则气上”“怒则气逆”“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”等讲到暴怒伤肝，易引起气机逆乱，可表现为肝升太过而上逆化风，抑或是肝阳过亢而化火生风，又如《素问·至真要大论》言“诸逆冲上，皆属于火”。风火阳亢等热邪一边灼液成痰、熬血为瘀，一边夹带气血痰瘀上冲于脑，引起气血运行不畅、瘀血与中风相关的论述。《素问·通评虚实论》有云“凡治消瘅、仆击、偏枯……气满发逆，肥贵人则高粱之疾也”，指出常食肥甘厚味者，易致脾运失健，则痰湿内生，或蒙蔽清窍，或阻滞经络，发为中风，如明·戴元礼《证治要诀》所述“中风之证，卒然昏倒……或口眼歪斜，或半身不遂，或舌强不语，皆痰也”。痰浊黏滞脉络，影响气血运行，而易中风者，常元气亏虚，如清·王清任在《医林改错》中云“半身不遂，亏损元气，是其本源”“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。血行不畅，瘀滞则生，痰瘀互结，滞于经络或闭阻脑络，发为中风。而痰浊和瘀血既是津液代谢失常的病理产物，又是新的致病因素，二者常常是因痰成瘀、由瘀生痰、互为因果、搏结交织为患。

1.3 闭阻气机乃致病的重要环节 缺血性中风病总属本虚标实，患者常因先天或后天因素影响，存在机体阴阳失衡状态，久则引起脏腑功能受损，气机升降失调，升降失调者，清气不得以升，浊气不能敛降，宜藏者反泻，应行者却滞。损及中焦者，影响气、血、津液的正常生化与输布，则邪风、痰浊、瘀滞内生；痰瘀阻滞，影响中焦枢机不利，脾不升清，胃不降浊，糟粕不传，腑气不通，引起气机闭阻，瘀滞加重，如此负向循环。损及脉络者，尤数脑络主要起温煦、濡养、渗灌脑窍之作用，保持脑络功能结构的完整是脑窍正常其发挥功能的基础，如《灵枢·平人绝谷》所云“血脉合利，精神乃居”。故风挟痰瘀，阻闭气机，气血不能荣营脑髓、肢体，则可见神识不清、半身不遂等症状。

2 治疗缺血性中风急性期的重要方法

2.1 平肝息风，急制其动 缺血性中风病机总属内风引动气、血、痰、瘀等上行犯脑，闭阻气机而成，及时制其始动因素显得尤为重要。西医对于中风，强调时间窗的诊断及治疗，结合脑梗死后的病理改变，自由基的损伤，氧化-抗氧化平衡被破坏，炎性介质及炎症相关蛋白酶等的过度参与，均促使神经细胞发生凋亡、坏死，增加了血管内皮细胞和血脑屏障的通透性，加重神经细胞毒性损害，加速破坏血脑屏障，加剧脑水肿情况，因此急性期的治疗也常与患者康复程度密切相关。中医辨中风急性期，多以标实为主，常在阴亏不制的本虚基础上，由肝升过旺或肝阳过亢等因素引起内风扰动，故治疗时不忘平肝、清肝，如此，既可调理肝之本身脏腑功能，又可绝其生风之源，如张山雷云“病形虽在肢节，病源实在神经，不潜其阳，不降其气，则上冲之势焰不息，神经之扰攘必无已时”，强调中风治疗重在及时辨清病源，潜阳息风。

2.2 化痰通络，速调气机 内风常挟痰瘀滞于脉络，阻闭气机，蓄于脑髓，气机不畅可又加重痰瘀互阻，影响正常气血津液的化生与输布，故快速清除“病邪”，对恢复神机灵巧具有重要意义。然则“百病兼痰，痰瘀同源”，痰浊、瘀血常互为因果，由此引起的痰瘀互结必须通过化痰祛瘀、活血通络加以疏导，促其消散与吸收，使脉道通利，气机调畅，脑络自通。有Meta分析纳入以痰瘀同治为主要组方依据的临床随机对照试验，结论表明，在西医常规治疗基础上，加用以痰瘀同治为主要组方依据的中药方剂，能有效提高缺血性中风的临床疗效，尤其有利于恢复中风所造成的神经功能缺损［1］。

2.3 通腑降浊，祛邪安正 如沈金鳌所言“中风若二便不秘，邪之中尤浅”。腑实证已被公认为中风急性期中常见证候，并以痰热性质为主［2］。经多种研究证实，通腑法是为治疗急性期脑血管病中重要的环节，重点在于尽早地运用通腑治疗，能较早地改善患者脑水肿情况，并减缓病情的加重趋势，以减轻病损程度和改善患者的意识状态［3-4］。《素问·五常政大论》有言“病在上，取之下”。中风急性期，气逆上犯于脑而为发，故气机的调畅与否成为影响病情的重要因素。通腑降浊法是通过祛除肠道积滞，使浊气下趋，以通降上逆之气，引导气机渐趋调和的方法。气机升降有序，有助脾胃功能恢复正常，则清气自升，正气渐复，有利于病情转愈。

3 中风急救合剂的具体应用

3.1 制剂渊源 中风急救合剂为南京市中医院自制制剂（苏药制字Z0400084），由南京市中医院脑病科专家李继英教授所拟。李教授在继承前贤的基础上提出了“中医为主、中西医结合、针药并用、急救和康复结合”的中风临床治疗体系，大力发展了中医治疗中风病事业，并执导研究开发了10种院内自制制剂。其中，中风急救合剂是针对缺血性中风急性期病因病机特点，结合长期临床运用及观察，去粗取精，反复推敲所拟得，目前仍广泛运用于本院临床。前期临床观察亦表明，在西医常规治疗的基础上，加用合剂，能够明确改善急性期患者神经功能缺损症状［5］。

3.2 组方意义 合剂全方8味，由钩藤、决明子、全瓜蒌、法半夏、莪术、麦冬、硝枳壳、生大黄组成，主治中风急性期病变。病变期以肝风急挟痰瘀，于内阻滞气机为患，故拟平肝息风、化痰通络等为治法。对于钩藤，《本草纲目》云“通心包于肝木，风静火息”。《本草述》中又述：治中风瘫痪，口眼斜，及一切手足走注疼痛，肢节挛急。故明钩藤功能清热平肝，擅治内风扰动之中风偏瘫；决明子亦长清肝热，疏肝风，兼能润肠通腑，以二药为君，上息邪风，下通腑浊；以全瓜蒌、法半夏健脾行气化痰为臣药，半夏善治脏腑之湿痰，与清热涤痰、宽胸散结之瓜蒌配伍，尤去热与痰结，以防痰瘀胶着，闭阻气机；麦冬养阴生津，功长润津枯之肠腑，莪术活血消瘀，又“益气之功在于疏气”，同为佐药，一润一行，通调脉络；大黄逐瘀通经、泻下攻积，合硝枳壳行气导滞为使，加强调理气机，更助通腑降浊。本方药仅8味，然组方科学、配伍严谨，针对中风病急性期的病机特点，兼顾安正与祛邪，共奏平肝息风、化痰通络、通腑泻浊之功。

3.3 临床依据 现代医学表明，缺血性中风的病因常与脑血管血栓的形成有关，其来源可包括血管壁、血液及血流等因素的改变，联系脑梗死患者情况，通常伴有高血压、高血脂或者血液黏稠度较高、凝血或纤溶系统功能障碍等基础状态，故解决相关致病因素成为治疗的关键环节。

目前药理研究表明，平肝息风药中，钩藤内含的钩藤碱对缺血-再灌注损伤大鼠脑组织有保护作用［6-7］，还有发现表明钩藤碱可以减轻脑缺血后发生的炎症［8］，并可以明显抑制血小板聚集［9］；决明子中含有的蒽醌糖苷类化合物也可以抑制血小板聚集［10］。化痰药中，药理证实半夏具有延长凝血时间的倾向，并能明显抑制红细胞的聚集，以降低全血黏度［11］；瓜蒌亦被证实其研究活性成分抗血小板聚集作用均很强［12］。化痰不忘行气，有研究表明［13］枳壳的挥发油、水煎剂及生物碱成分有明显的促进胃肠运动的作用，其水提液亦能抑制血栓形成［14］。活血化瘀药中，以证实莪术的部分提取物具有抑制血小板聚集和抗血栓形成的药理作用［15］，还能降低脑梗死体积百分比与脑含水量，有重要的治疗作用［16］。通腑药中，大黄因其大黄素与番泻苷成分可以反射性地增强结肠蠕动，通过促进排便来加速有毒物质的排泄，从而降低内毒素对机体的损害［17］，并有研究证实大黄具有减轻血脑屏障损伤，使脑水肿减轻作用［18］。通腑不忘适量佐以生津润肠之品，研究证实山麦冬总皂苷不仅可以减少大脑中动脉闭塞模型大鼠的脑梗死灶面积，改善神经功能缺失症状，还能明显延长模型小鼠的凝血时间和出血时间，具备抗凝作用［19］。

4 总 结

综上表明，中风急救合剂，针对风、痰、瘀为患的缺血性中风急性期发病特点，致力于从平肝息风制其始动、化痰通络调其气机、通腑泻浊祛邪扶正等方面改善疾病症状，不仅符合缺血性中风急性期的病机特点，且具现代药理学的研究基础，不失为治疗本病急性期较为理想的一个中药复方。