从“消托补”论治溃疡性结肠炎*

李媛媛 胡艺丽 杨 勤

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210000；2.南京中医药大学第三附属医院，江苏 南京 210000）

溃疡性结肠炎临床主要表现为血性腹泻和黏液血便，并伴有发热、腹痛、腹胀、全身乏力、关节疼痛等不同程度全身症状［1］，是现代疑难病之一，常急性发作，病程较长，治愈率低，且有一定的癌变风险［2-3］。我国推测溃疡性结肠炎患病率为11.6/10万。近年来随着生活经济水平的提高，饮食、生活方式的改变，生存环境的变化，以及诊疗技术的精进，溃疡性结肠炎在我国的发病率呈逐年增高的趋势［4-5］。

溃疡性结肠炎根据其临床症状可归属于中医学“久痢”“肠风”“赤沃”“脏毒”“滞下”“休息痢” 等范畴［6］。中医治疗溃疡性结肠炎疗效显著，特别是从“消托补”论治已经成为治疗溃疡性结肠炎的一条有效途径，笔者结合中医“消托补”理论探讨溃疡性结肠炎病因病机，总结阐述了“消托补”理论在溃疡性结肠炎治疗中的运用，以冀为临床溃疡性结肠炎的治疗提供指导。

1 “消托补”论治的理论源流

在临床症状上，溃疡性结肠炎以反复发作的黏液脓血便为主要症状，与古代文献关于痈疡描述非常吻合。《医略》云“以痢之赤白为脓血，即是痈疡之类”。《诸病源候论》言其“大便脓血，似赤白下利而实非者，是肠痈也”。清代医家张锡纯也提出肠溃疡的概念，其曰“肠中脂膜腐败，由腐败而至于溃烂，是以纯下血水杂以脂膜，即所谓肠溃疡也”。这些与溃疡性结肠炎内镜下充血、水肿、糜烂、溃疡的表现极为相似，故将其归属于痈的范畴，其病位在大肠，故应称之为肠痈。中医外科治痈常以“消、托、补”三法为总的治疗原则，针对痈的初期、成脓期、溃脓期3个阶段进行分期论治［7］。笔者认为将外科治痈三法运用于内治溃疡性结肠炎也有异曲同工之妙，以消法消导、渐消缓散，以托法托毒外出，以补法扶正补虚，分期论治肠痈，能达到更好的临床疗效。

2 运用治痈“消托补”理论分期浅析病因病机

2.1 初期 即本病急性发作期。此期疡疮初起，总以邪实——湿热内蕴为主，外因感受湿热之邪，内因恣食肥甘厚味，损伤脾胃，致脾胃之气困遏，湿热酝酿而生，内外合而为邪，湿热之邪壅滞肠道，与肠中气血相搏，肠道脂络受伤，传导失司，腐败成疡，化为脓血［8］，故以黏液脓血便为主症，伴有腹痛、腹胀、发热等全身症状。历代医家也多有论述，如《沈氏尊生书》载“大抵痢之疡根，皆由湿蒸热壅，以至气血凝滞，渐至肠胃之病”；《诸病源候论·内痈候》曰“邪气与营气相干，在于肠内，遇热加之，血气蕴积，结聚成痈，热积不散，血肉腐坏，化而为脓”；《外科正宗》又有“肠痈者，皆湿热瘀血流于小肠而成也”。由此可见湿热之邪是本病发病的直接因素及关键因素，湿邪和热邪更是贯穿本病的发病始终，而湿热蕴肠则成为本病发病的病理因素［9］。

2.2 成脓期 即本病急性发作期与缓解期交作时。脾属中焦，与胃相合，同为后天之本，气血生化之源，五脏六腑皆禀气于脾胃。《脾胃论》有云“内伤脾胃，百病由生”。《不居集》云“故凡察病者，必先察脾胃强弱”。本病成脓期多为本虚标实之证，以脾虚失运为本，兼夹湿热内蕴，瘀血阻络为标。脾气虚弱是此期发病之根本，湿邪则起关键作用［10］，脾胃虚弱加之湿热毒邪内伏肠中，伺机待发，正邪相争，每因饮食不节，情志不调或起居不适等而诱发，故此期治病，必以脾胃为本，凡病情发生与转归莫不与脾胃相关。

2.3 溃脓期 即本病缓解期。《景岳全书·泄泻》曰“泄泻之本，无不由于脾胃，然肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开合皆肾脏之所主”。肾为先天之本，脾为后天之本，本病溃脓期病位在肠，然病势日久，毒邪已去，正气已伤，脾肾亏虚多为复发之本。《不居集》云“虚损之人，肾水未有不亏者”。本病反复发作、迁延数月、数年乃至数十年，耗伤脾胃之气，脾土久泄无火，致脾阳不振，日久多累及肾阳，形成脾肾阳虚［11］。临床上腹痛、黏液脓血便等症状基本消失，主要见下痢白冻，倦怠乏力、怕冷，纳差、溏便、脉沉等脾肾阳虚之症。如《景岳全书》云“凡里急后重者，病在广肠最下端，而其病本不在广肠而在脾肾也，但当察其所因，以治脾肾之本，则无有不愈”。

3 基于“消托补”理论的辨证论治

3.1急性发作期——以内消法泻热解毒逐瘀消痈消法理论源自《素问·至真要大论》中“坚者消之”“结者散之”，意指通过行消和散结之法，使疮痈等有形之邪渐消缓散。内消法适用于本病急性发作之初期，痈疡尚未成脓之时。《疡科纲要》中早有记载“治痈之要，未成者必其消，治之于早，虽有大证而可以消于无形”。临床上，从“治病必求本”的原则出发，借鉴疮疡内治法中的“消”法，运用清热解毒、逐瘀排痈方药，消其瘀血，化其湿热，散其热痈，清其肠腑，使热散、毒解、瘀消、肿结自散，脓排腐去，痈疡得散，更易于溃处修复［12］。此期本病急性发作，临床以黏液脓血便为主症，并兼夹肛门灼热、里急后重、小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数之兼症，临证常以经方白头翁汤加减，黄连、黄柏、秦皮、苦参清热燥湿止痢；败酱草、白头翁取其清热解毒、消肿散结之意；败酱草更有消痈祛瘀、活血止痛之效；云木香、黄连乃治湿热痢之要药；秦皮兼能收涩止痢；蒲公英乃清热解毒、消肿散结之良药，用上述之药可以祛除湿热之本，热毒可解是疡疮消散之前提。急性期之便血乃是湿热之邪熏灼肠络，血热妄行所致之“离经之血”。丹参、当归活血化瘀，防止凉血止血之药致瘀，有“行血则便脓自愈”之义，再佐以三七，取其“止血不留瘀，散瘀不伤正”之特点，使离经止血去，而新血生；蒲公英能泄降滞气、云木香行气止痛，意为“调气则后重自除”；重白及消肿生肌之用，使腐肉去，新肉生；诸药通用，毒邪随之消散，共奏“清湿热、解毒痈、消疮疡、散血瘀”之功。

3.2急性发作期与缓解期交作——以内托法透脓助溃、托毒外出 《外科精义》之所言“凡为疡医，不可一日无托里之药。”内托法有透托、补托两种，是疮疡成脓期的基本治疗大法。适用于本病脓疡未破溃，邪气炽盛，不可强消，或脓肿已成，正气不足，不能托毒外出之时。《外科启玄》曰“托者，起也，上也”。其含义有二，其一，使脓疡成熟，早日破溃毒泄；其二，脓疡深者居浅，浅者消散。1）透托法-补气和血、透脓助溃。此期正气未衰，邪气正盛，邪正相搏之际，溃疡虽消而不散，疮疡已成脓但尚未破溃者。此时正气旺尚能抗邪，但肠内气血壅滞，结聚不散，致毒邪深居，不能外溃，当以补气活血之品，疏通壅滞，才能逐邪外出。临证重用皂角刺辛散活血、软坚溃脓之效，《本草汇言》记载“皂刺，凡痈疽未成者能引之以消散，将破者能引之以出头”；以黄芪、当归、党参等补益气血药，使气行则血行，血盛则气旺，进一步加强疏通瘀血之效；赤芍、川芎、丹参、乳香、没药等活血和营透毒之品［13］，使痈疡消散，脓溃而出；同时辅以清热解毒药如银花、连翘等消疮毒盛药以除筋骨不能透达之热。2）补托法-扶正补虚、托毒外出。本病体虚之脓疡将成之时，或溃后脓少、或脓水清稀者，属正虚邪实，不能托毒外出者［14］。此时本病病程较长，气血结聚，形证已成，而正气虚弱，毒邪深沉散漫，不能成脓，适用补托之剂，扶助气血，调其营卫，使毒聚脓成，外出肌表。常予扶助正气药，使正虚之体不致毒邪内陷，尽早外泄脓毒。以补益气血为总治则，使正气充盛，为托毒排脓打下基础，同时根据实际情况加活血、温阳、滋阴之品。临证常用四君子汤为主方，健脾益肠，以促脓成，再加黄芪、生薏苡仁、白芷、桔梗等消痈托毒排脓之品。黄芪乃排脓内托，疮痈圣药，生薏苡仁治肠痈之要药，与白芷、桔梗都有消肿排脓之用，使脓未成者，早日成熟；脓已溃者，促新肉早生。血虚者加当归、党参、白芍等；阴虚者加天冬、麦冬、生地、沙参等；阳虚者加附子、干姜、肉桂等。

3.3缓解期——以内补法健脾补肾、补中有清 《外科启玄》“言补者，治虚之法也，经曰，虚者补之”。适用于本病后期溃脓期，毒邪已去，脓疡已溃，正气已衰，疮口难收敛者。需以滋补之药，培本固元，恢复其正气，助疮口新生，使其早日愈合。此期需以清补之法，补中有清，使刚退之邪热，始熄之炉烟，顺势而去，以免余毒重炽，死灰复燃。临床上此期主要以脾肾阳虚表现为主，症见下痢白冻，倦怠乏力、畏寒怕冷，纳差、便溏、脉细弱缓等，临证常以四神丸合真人养脏汤加减，以太子参、白术、肉桂、炙黄芪等培本固元，鼓舞气血生长，促进疮疡愈合；当归、党参、白芍活血补血以和血，现代药理研究表明党参可调节胃肠运动，修复损伤的黏膜［15］；诃子、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子共奏温脾暖肾，涩肠止泻之功，再少佐清热之剂，使补中有清。

4 病案举例

患某，女性，47岁，2017年7月14日初诊。主诉：反复黏液脓血便4年，加重半月余。患者4年前因腹痛腹泻伴黏液脓血，行肠镜检查示盲底及直肠黏膜充血、水肿，糜烂伴溃疡，表面覆有脓苔，诊断为溃疡性结肠炎。患者长期服用美沙拉嗪、益生菌等药物治疗，病情虽有反复，但控制尚可。1周前因外出就餐，饮食不洁，食用辛辣之品，加之饮酒导致病情复发，症状加重，遂来本科门诊就诊。就诊时：大便日行7～8次，黏液血便为主，伴左下腹隐痛，腹胀明显，里急后重，排便时肛门坠胀，无发热，纳食可，夜寐差，舌红，苔黄腻，脉滑数。查肠镜示全结肠及直肠黏膜溃疡，糜烂明显，伴颗粒样增生，左半结肠尤甚。病理示：（乙状结肠、直肠）黏膜示重度急慢性炎，伴隐窝炎，隐窝破坏及隐窝脓肿形成。高敏C反应蛋白80 mg/L；血沉31 mm/h，粪便钙卫蛋白：233 μg/g。中医四诊合参诊断为：久痢，大肠湿热证，溃疡性结肠炎活动期。治以泻热解毒，逐瘀消痈，方以白头翁汤加减。处方：白头翁30 g，黄连、黄柏、秦皮、苦参、当归、云木香各10 g，蒲公英、侧柏叶、生地榆、败酱草、白及、丹参各 15 g，甘草 5 g，肉桂 6 g，三七 3 g（冲服）。上方14剂，常规水煎，早晚饭后1 h温服。灌肠方为南京市中医院院内制剂丁氏溃结灌肠液 （处方：金银花120 g，地榆120 g，白及40 g，复方珠黄散20 g）［16］。 2017 年 7 月 30 日二诊，患者诉大便次数 4～6次/d，黏液血便，腹痛、腹胀较前缓解，无发热，纳食可，夜寐差，舌红，苔厚腻略黄，脉滑数。处方：白头翁15 g，黄连 5 g，黄柏 6 g，秦皮 10 g，春根皮 20 g，地榆炭 10 g，败酱草 10 g，炙黄芪 15 g，炒薏苡仁 15 g，白芷6 g，炒白术 10 g，炒白芍10g，炙甘草 5 g，乳香 6 g，没药6 g。继服7剂。继予丁氏溃结灌肠液灌肠。2017年8月7日三诊，患者诉每日大便次数＜4次，偶有脓血便，腹痛腹胀较前缓解，无里急后重及肛门坠胀感，纳食可，夜寐可，舌红，苔白，脉濡。处方：党参15 g，茯苓 15 g，白术 150 g，白芍 10 g，炙黄芪 30 g，生薏苡仁15 g，白芷 6 g，金银花 10 g，连翘 10 g，蒲公英 15 g，云木香 10 g，甘草 5 g，当归 6 g，丹参 15 g，上方 10 剂。灌肠方同前。四诊时，患者大便每日1～2次，偶有黏液，无脓血，无发热，舌红，苔白，脉濡。按三诊方随症加减，继续治疗3个月后，复查CRP 8 mg/L，血沉28 mm/h，粪便钙卫蛋白80 μg/g。

按：患者溃疡性结肠炎病史多年，一直处于缓解期，后因恣食辛辣之品致肠道内生湿热，气血壅滞，瘀阻于内，久伤肠络，溃疡性结肠炎急性发作处急性发作期，故见每日数次黏液脓血便、腹部隐痛，腹胀、时有里急后重等。其基本病机为湿热蕴结大肠，治疗上当以清解湿热、消散痈疮为主。首诊方中重用白头翁，味苦性寒，能入血分，为治热毒血痢之良药；黄连、黄柏相配清热燥湿，解毒止痢，厚肠胃而泄浊气；秦皮收敛固涩；苦参乃治湿热痢与便血要药；败酱草助白头翁清解湿热毒邪；蒲公英、云木香、侧柏叶、生地榆、丹参、当归、三七同用，取其“行血则便脓自愈，调气则后重自除”之意，白及收敛止血，消肿生肌，肉桂反佐，恐寒凉太过；全方共奏清热化湿、散瘀消痈，收敛止血之功。中药内服配合灌肠；二诊患者症状较前减轻，将清热燥湿之品减量使用，多加健脾益气活血之品，以疏通壅滞，使痈去脓除；一诊二诊患者处于急性加重期，以清除湿热毒邪为主，三诊患者标实之邪渐除，处于急性期与缓解期交作时，以健脾化湿、行气活血为主，少佐清热解毒之药以清余热，后为防疾病复发，继续巩固治疗3个月，以恢复脾胃运化之功。

5 小 结

目前，溃疡性结肠炎发病原因尚不明确，治疗上也无特效治疗药物，复发率高，且有致癌风险，已被WHO列为世界难治性疾病之一，西医对于溃疡性结肠炎的治疗主要以氨基水杨酸类、糖皮质激素、硫代嘌呤类、生物学制剂等为主，但因其治疗费用高昂、副作用大及部分患者对上述药物反应差反而影响了临床疗效。近年来中医药对于溃疡性结肠炎的治疗日趋有效化及合理化，灵活运用“消托补”理论辨证施治，才能更好地发挥中医药的优势，更好地指导临床治疗。