老年多器官功能不全综合征急性肾损伤的中医辨治理论探究*

任亢宗 沈 琳 刘 明 庞永诚 龚瑞莹 指导 魏丹霞

（云南中医药大学第三附属医院，云南 昆明 650011）

老年多器官功能不全综合征（MODSE）是指老年人在器官老化和（或）多种慢性疾病基础上由某种诱因如感染、创伤、手术、心血管急症等激发，短时间内2个及以上器官同时出现功能障碍［1］。MODSE概念是1990年由王士雯等提出，2003年由王士雯、王今达、陈可冀等确定了本病综合的西医诊断标准（草案）及分期［2］。MODSE是老年人死亡的主要原因之一，以往的研究表明，MODSE的病死率与衰竭器官的数目呈正相关［3］。急性肾损伤作为一个独立的危险因素在MODSE的发生发展中占据重要地位。目前，尚无与MODSE中急性肾损伤相对应的中医病名及证类标准，且缺乏有确切疗效的治疗措施。因此，分析其病因病机，并有针对性地实施干预特别是早期干预，是有利于降低MODSE发病率及病死率的重要思路。“云南陆氏学说”始于滇中名老中医陆巨卿，其子陆家龙为魏丹霞之师，笔者师从魏师，为其第3代传承人。陆师勤求古训、善于钻研，在临床中对高血压、咳嗽、慢性肾炎等疾病的有独到见解，形成了特有的“云南陆氏气阴学说”体系。笔者长期从事中西医结合急症医学临床工作，深受“陆氏学说”熏陶，并将其发挥于临床，收效良多。本文基于云南陆氏气阴学术流派“气阴学说”，认为MODSE患者急性肾损伤乃气阴亏虚、浊毒内停、肾络瘀阻所致，并据此立法进而改善患者临床症状，以期能更好地服务于临床。

1 MODSE急性肾损伤的中医概念

MODSE包含了西医学中多系统、器官功能的障碍及衰竭，亦对应多个中医病名。现代中医认为根据其毒邪直中、脏腑相互传化继而序贯性引起多个脏器损伤甚至衰竭的特点，中医病名可为“老年诸藏衰”“老年诸藏竭”［4］。 与其相关的脏器损伤可包括 “关格”“虚劳”“喘证”等范畴。中医学中并无急性肾损伤的病名，但现代据其临床表现以急性起病、小便量少、浊毒壅阻为特点，而归属于中医学“癃闭”“关格”范畴。《医宗必读·虚劳》“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”。

癃闭是指尿量减少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证［5］。其病名首见于《内经》，如《灵枢·本输》云“三焦者……实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之”。《景岳全书·癃闭》云“小水不通是为癃闭，此最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆”，其定义了癃闭的概念，总结了癃闭的临床表现，并强调了癃闭危重性。关格是由于脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，小便不通与恶心呕吐并见的危重病证［6］。关格之名亦首见于《内经》，首指脉体而言。《灵枢·脉度》云“阴气太盛则阳气不荣也……故曰关格，不得尽期而死也”。而汉代张仲景所论之关格既延续了《内经》对脉体的论述，更指出“趺阳脉伏而涩，伏则吐逆，水谷不化，涩则食不得入，名曰关格”，确立了关格作为病证的理论基础，后世医家多宗此说。

2 MODSE急性肾损伤中医病因病机阐释

2.1 气阴亏虚 基于云南陆氏“气阴学说”理论，通过长期临床实践及结合相关文献研究［7］支持，我们发现急性肾损伤多发生于气虚证及阴虚证体质患者。《素问》曰“正气存内，邪不可干”，又云“精气夺则虚”。老年患者因素体虚弱或原有基础疾病已致机体亏虚，加之外邪来犯更可“因实致虚”，导致脏腑功能愈加衰败。外邪来犯，首先犯肺，肺脏喜湿恶燥，最易受热邪、燥邪所犯而伤津耗气，母病及子或燥邪直中而损伤肾之真阴，而致水府枯竭；肺气不利使水道不利，不能载津下输膀胱；若肺热壅盛，可下移膀胱，以上种种均可使膀胱气化不利，而溺不得生。若肾之阴进一步耗伤，阴损及阳，可使真阳亏损，命门火衰，无以化阴，则使溺更不得出。加之MODSE患者素体亏虚，且多为多脏同病，故易牵连他脏，终可造成阴阳衰败、离决之重证。《金匮翼》云“有下焦阳虚不化者，夫肾开窍于二阴，肾中阳虚则二窍闭，二窍闭则大小便俱不得出”，此即《难经》云“七传者死，谓如病始于肾，而脾复传肾，是谓六传，已尽一脏，不可再伤也”。《景岳全书》亦云“虚邪之至，害少归阴，五脏所伤，穷必及肾”。由此可知，老年脏腑虚衰多与肾相关，肾之荣衰更关乎性命，且气阴两虚作为发病基础始终贯穿于病程始终。

2.2 浊毒内停 外感之虫毒、药毒、疫毒或湿邪、热邪等入里易阻滞、壅遏气机，而中焦乃气机、阴阳升降之枢纽，最易受邪，导致脾之清阳不升、浊阴不降。《类证治裁》云“气逆于上，津亏于下”，水液不得降于膀胱而无尿，而水湿愈发留滞中焦、停聚三焦，炼液为痰，痰浊胶结，酿为浊毒。浊毒上逆胃气则见呕吐，上蒙清窍则见神昏、惊厥，上犯心、肺则喘促由生，终致心、肺、脾、胃、肾诸脏衰败之危候，可使阴阳离决而险象环生。《备急千金要方·肾劳》云“肾气沉浊，顺之则生，逆之则死，顺之则治，逆之则乱，反顺为逆，是为关格，病则不得生矣”，提出关格的发生乃与肾中浊毒壅阻、气机逆乱相关。

2.3 肾络瘀阻 MODSE患者罹患多种基础疾病，久病则伤津耗液，脉络失于濡养，血行阻滞；另气虚则推煦无力，血行缓滞，均可致瘀血内生，阻于脉络，使水道不通。同时，痰瘀于水热互结，壅滞肾与膀胱，损伤肾络而为害。朱雪琦通过建立大鼠CLP模型，得出结论：血必净可显著延长CLP后大鼠生存时间，保护肾功能，减轻肾脏组织形态学损伤［8］。

总之，MODSE急性肾损伤的病位主要在肾、膀胱，并与肺、脾、三焦相关。其发病的外因包括外感六淫邪毒、饮食不当、瘀浊内停、中毒、虫咬、药毒伤肾来犯。而内因多与气阴亏虚、浊毒内停和肾络瘀阻相关，“内外合邪”而发为本病。其中，气阴亏虚是其发病基础，贯穿病变始终［9］。急性肾损伤为急性起病，多因感受外邪而触发，加之患者为多痰多瘀之体，由“痰”而衍生的“浊毒”和“血瘀”互结互生，是MODSE致病的前提与核心［10］。且浊毒虽均为阴邪，但盘踞日久多可化热，加之阴虚者多内热，故其又可协内热而为害，则病势凶猛、传变迅速，易致重症。

3 MODSE急性肾损伤中医治法

3.1 解毒化浊法 MODSE患者体质特点为本虚，易受外邪侵犯，发病多为本虚标实之证，治疗需扶正与祛邪同治。湿浊、热毒、瘀血是急性肾损伤患者发病的重要病理因素，故解毒化浊、活血祛瘀当为治疗之法，但MODSE患者多虚，故攻邪之时应把握力度，切不可过而伐之，当审时度势、攻守相当。大黄类中药具有通腑泄浊、清热解毒、凉血行瘀之效，现代药理研究［11］，其可通过对纤溶酶原激活物抑制剂的活性抑制，来增加纤维连接蛋白降解，从而减缓肾间质纤维化保护肾功能；可抑制肾髓质Na+-K+-ATP酶的活性，减少肾小管重吸收Na+，增加尿钠，进而起到利尿的作用。行此法时可选外治法，快捷方便，且疗效肯定。刘立昌等以大黄、蝙蝠、丹参等中药煎剂作为灌肠液，联合结肠透析机进行治疗，发现该疗法在降低尿素氮、血肌酐方面疗效肯定［11］。

3.2 益气滋阴法 肾与膀胱互为表里，肾为癸水，膀胱为壬水，水液正是通过肾及膀胱的气化功能进行代谢和排泄，肾气充足，则膀胱方能气化如常。脾为后天之本，为气血生化之源，其为己土主升，与戊土胃相为表里，同司气机升降，为气之枢纽。健益脾气则能使中焦有制，湿浊能化，另脾胃健强可使肺、肾得以滋养，使阴得化。益气同时兼以资肾阴，则可使阴液充盛而化之有源。沈建明等使用黄芪注射液对脓毒症大鼠急性肾损伤进行治疗，结果显示黄芪注射液能通过抑制肾组织核转录因子-κB（NF-κB）活性、下调肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-1β（IL-1β）等炎症介质水平从而减轻脓毒症大鼠急性肾损伤［12］。魏丹霞等通过对274例MODSE患者病案进行回顾分析，提示在MODSE的救治过程，应辨证使用中药“扶正固脱”静脉制剂，以阻止 MODSE 的进行性恶化［13］。

3.3 活血化瘀法 瘀血既是病理因素又是病理产物。《内经》有云“疏其血气，令其调达”。急性肾损伤的发生与急性缺血或再灌注导致肾小管间质的微血管内皮功能以及结构受损息息相关，通过活血化瘀法可畅通血行、增加肾血流、改善肾灌注，从而治疗急性肾损伤［14］。朱虹等将桃仁承气汤作用于大鼠模型，发现活血化瘀类药物可以部分改善血液循环，特别是微循环，从而增加肾脏血氧供应，促进坏死组织吸收，加快损伤组织的修复的再生，可明显降低肾指数［15］。

总之，笔者认为，对于MODSE急性肾损伤患者在其诊治中因遵循急则治其标并辅以扶正，缓则治其本并辅以祛邪的原则，在发生急性肾损伤时首当解毒化浊，并将益气滋阴法始终贯穿于疾病始终，辅以活血祛瘀，在不同时期掌握并平衡“补虚”与“泄实”之间的关系。

4 辨证施治

笔者基于对“云南陆氏气阴学说”经验的传承，临证中多以泄浊益肾汤加减以施治，其具体方药组成为：黄连、太子参、紫苏叶、麦冬、玄参、茯苓、法半夏、五味子、牡丹皮、丹参、泽泻、白茅根、炙甘草。其中黄连性味苦寒，能燥湿、厚己土，清邪热而降上逆之胃气及浊毒。太子参性味甘温，“入戊土而益胃气，走己土而助脾阳”［16］，健运中土以扶正，并可补肺气而生水；且其建中并不伤阴液；再者，可防黄连苦寒太过，与黄连同为君药。麦冬、玄参滋阴以益肾水、润下以藏肾气。法半夏和胃降逆。苏叶气味辛温，可燥湿、宣肺气而畅上焦，与黄连、法半夏相伍取其辛开苦降之意；与五味子相配可开肺郁而敛降肺金。以上诸药可达 “降肺胃以助收藏”（《四圣心源·劳伤解》）之效。茯苓健脾渗湿，可配人参以升脾气，亦可配泽泻、白茅根利湿通下焦。丹皮、丹参可入阴（血）分以活血化瘀而通肾络。甘草培中土而和中。诸药共奏解毒化浊、益气养阴、活血祛瘀之功，并最终达到宣畅三焦、通调水道之目的，正是契合了MODSE急性肾损伤患者“虚”“浊毒”“瘀”的病机。

5 典型病例

患某，女性，78岁，因“反复咳嗽、咯痰、喘息5年，再发加重伴双下肢浮肿4 d”于2017年1月收治入院。患者近5年来，反复发作咳嗽、咯痰、喘息，曾明确诊断为“慢支炎、肺气肿、肺心病”，每由天气变化或劳累后诱发，本次发病，亦因受凉后导致。既往有高血压病病史8年，平素血压控制于150～160/100～110 mmHg；冠心病病史3年，未系统服药。查体：BP 170/100 mmHg，P 89次/min，R 28次/min，SpO282%， 一般情况差，神清，急性痛苦面容，口唇发绀，双肺呼吸音低，双上肺可闻及散在哮鸣音，双下肺可闻及湿啰音，HR 118次/min，房颤率，腹平软，肝浊音界右肋下3 cm，剑突下8 cm可及。双下肢重度凹陷性浮肿。西医诊断为：慢性心功能不全急性失代偿；老年多器官功能不全综合征；慢性阻塞性肺疾病急性加重等。予利尿、抗炎、解痉、平喘、强心、抗感染等治疗。治疗过程中，常规给予呋塞米针静推及静脉持续泵入，但利尿效果不佳，每日不足500 mL。入院时肾功能正常。次日，患者即出现肾功能损伤，BUN 18.2 mmol/L，Cr 214 mmol/L。 询问患者，除尿少外，尚伴有乏力、气促、口干不欲饮、恶心欲呕、纳差、大便干燥等症状，咳嗽频频，咯痰黄稠。其舌质紫黯，上有裂纹，边有瘀斑，苔黄厚少津，舌底脉络迂曲，脉细涩，为解索脉。结合患者病史及体征，中医四诊合参，辨为关格之脾肾亏虚、湿毒内蕴证，予泄浊益肾汤加减：黄连 10 g，太子参 30 g，苏叶 10 g，葶苈子 10 g，麻黄 10 g，杏仁 10 g（冲），麦冬 10 g，玄参 10 g，茯苓20 g，法半夏 9 g，五味子 6 g，丹参 10 g，泽泻 10 g，白茅根10 g，炙甘草10 g，以上诸药，纳入罐中，以冷水700 mL浸泡 30 min，文火煮沸 15 min，煎取 450 mL，每次150 mL，每日3次温服。3剂后，患者小便量明显增多，每日 800～1000 mL，检测肾功能，BUN 12.5 mmol/L，Cr 112mmol/L。减葶苈子、麻黄，加白豆蔻10 g，薏苡仁15 g，牡丹皮10 g，续服5剂后，肾功能恢复正常，联用呋塞米静推，小便量增加至每日2000 mL。

按语：患者此次因感受外邪而发病，外邪来犯，首先犯肺，肺热壅盛，最易耗伤阴液、阻塞气机，肺气不利使水道不利，不能载津下输膀胱；若肺热壅盛，可下移膀胱，膀胱气化不利而溺不得生，并见咳嗽、喘息、乏力、气促之象；肺热下移大肠则便干。患者长期心肺宿疾，脾、肾之气阴亏于内，加之瘀血阻滞，则气机壅遏，水液运化失司，湿浊内生，上犯则致胃气上逆而见恶心、呕吐，在外则犯溢肌肤则见水肿。湿浊内蕴加之肺热壅盛故见咯痰黄稠。胃阴不足而见渴不欲饮。而舌、脉均为一片脾肾亏虚、湿毒内蕴之征象，故治予泄浊益肾汤，并加葶苈子以泻肺气，麻黄以宣肺，并和苏叶取提壶揭盖之意，白豆蔻以行脾胃气滞，薏苡仁以健脾祛湿。

6 讨 论

MODSE急性肾损伤患者年龄均为65岁以上，肾脏历经盛实、壮盛，走向肾气衰竭阶段，加之复感外邪而引发本病。本病同时包括各种慢性肾病基础上的急性肾损伤。其发病以急性起病，小便量少，毒素蓄积为主要特点。其病位主要在肾与膀胱，与肺、脾、胃、三焦等脏腑功能失调有关。故笔者试从本虚（气阴亏虚）及标实（浊毒、血瘀）角度来阐述其中医学病机，并据此拟定解毒化浊、益气滋阴、活血祛瘀之治则。

总之，急性肾损伤作为MODSE发病的重要因素，如何运用中西医结合的方式对其进行干预，达到改善肾功能、遏制“诸脏衰”病势的目的是笔者等中医急症人亟待解决的问题。本文以此立足点，并遵循法因证立，方随法出，药依方遣的原则，以期为临床制定切实有效的诊治规范提供思路和方法，具有深远的现实意义和应用价值。