符为民教授运用经方治疗偏头痛经验*

仓志兰 陆海芬

（南京中医药大学附属江苏省中医院，江苏 南京 210029）

符为民（1940-），江苏省名老中医，全国第 5、6批名老中医药专家传承工作导师，南京中医药大学附属江苏省中医院教授、主任医师、博士生导师，江苏省中医院全国中医急症中心、脑病中心学术带头人。笔者有幸作为第6批全国老中医药专家学术经验继承人，随师侍诊，获益良多，符教授在临床诊治偏头痛上善用经方，效如桴鼓，现将其经方治疗偏头痛的经验介绍如下，以飨同道。

偏头痛是神经系统原发性头痛，典型表现为反复发作的头痛，每次持续4～72 h。头痛为偏侧分布、搏动性质、中或重度程度、日常活动加重头痛，伴随恶心和（或）畏光、畏声［1］。 中医学将偏头痛归为“首风”“头痛”“头风”范畴［2］。 《素问·风论》曰“新沐中风，则为首风”。《灵枢·厥病》曰“头半寒痛，先取手少阳、阳明，后取足少阳、阳明”，指出偏头痛发病偏侧的临床特点及相关的循行经络。目前临床偏头痛的中医辨证治疗，多从病理因素论治，百家争鸣，各有所长。有从外风论治，使用川芎茶调散加减［3］；有从肝风论治，使用天麻钩藤饮加减［4］；有从寒论治，使用吴茱萸汤［5］；有从痰湿论治，使用散偏汤加减［6］；从瘀论治，血府逐瘀汤加减［7］；从虚论治，或用补中益气汤［8］，或用当归四逆汤［9］等等。而符为民教授从经方出发，力求“病皆与方相应”，认为偏头痛的治疗需要分期治疗，急性期截断扭转、快速止痛使用乌头汤等，缓解期调理体质、正本清源使用黄连阿胶汤等，而且不同年龄的患者，根据其生理特点不同，使用不同的经方。

1 乌头汤治疗寒凝血瘀之偏头痛持续状态

偏头痛持续状态：指一次使人心力交瘁的偏头痛发作持续72 h以上［10］。符教授认为偏头痛持续状态，多为寒凝血瘀所致，寒邪痹阻阳气，无力推动血液运行，则瘀血内伏。寒瘀互结，阳气不能上达头部，头痛发作。正如《素问·奇病论》“当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛、齿亦痛，病名曰厥逆”。符教授总结偏头痛持续状态的临床特点：偏侧头痛，疼痛多为剧痛，持续时间较长，遇寒加剧，畏寒肢冷，口淡不渴，舌淡紫，脉沉涩。本着病机一致，异病同治的原则，选用乌头汤治疗。乌头汤为《金匮要略》中治疗寒湿历节的方剂，具有温经散寒除湿，通阳化瘀止痛的作用。方中乌头味辛苦、性热，善于祛除寒邪、温经止痛，主治经脉寒湿郁滞，麻黄味辛微苦、性平，善于宣痹通阳，散风寒湿，去营中寒邪，通利九窍，二药合用，辛温散寒，祛风除湿，清除经络寒湿之邪，缓解头痛。白芍与炙甘草配伍，酸甘养阴、行血补血、缓急止痛、缓解制川乌之毒性。寒气闭阻阳气，卫阳不能温煦肌表，其中黄芪走表，专治表虚［11］。符教授认为，乌头汤虽疗效显著，但临床使用需小心谨慎。乌头毒性大，炮制后才能使用，草乌比川乌毒性大，临证多用川乌；久煎或者采用高压锅蒸制，能减少毒性，如病情需加大乌头用量，更宜久煎，煎煮时间过短易致中毒；中病即止，及时减量或者停用，以防乌头蓄积后中毒。

2 小柴胡汤治疗少阳枢机不利之经行偏头痛

经行头痛属于国际头痛分类里的月经期头痛，发作通常持续时间较长，可达4～5 d，与月经持续时间相当［10］。符教授指出女子“以肝为先天”，肝藏血、主疏泄，肝气疏泄有常，气机调畅，气行则血性，故月事以时下。女子素性多愁善感或者七情内伤，使得少阳枢机不利，轻则郁，重则滞，久则结，结而清阳不升可导致偏头痛发作。而经行头痛伴随月经来潮而周期性发作的病证，具有“休作有时”的特征，符合少阳枢机不利的特点［12］。所以经行偏头痛的病机是肝气郁结、少阳枢机不利。符教授总结经行偏头痛特点：偏侧头痛，胀痛为主，伴有乳房胀痛，神疲乏力，失眠多梦，甚至还有大便溏薄或者次数增多等肝郁气滞，木郁乘脾，气血不和的表现。治疗以和解止痛为主，而小柴胡汤为和解止痛第一方，在陈亦人《伤寒论求是》［13］中指出“少阳病的治法是‘和解枢机’，乃是针对‘枢机不利’的病机而言……和解法的主方是小柴胡汤”，故经行偏头痛选用小柴胡汤加减治疗。方中柴胡为少阳之专药，柴胡其性轻扬升散，不仅疏解少阳经中的邪热，而且疏肝理气载药上行，从而直达头面，为君药。符教授处方时柴胡剂量最少用至20 g，他说“虽有柴胡劫肝阴之说，是指柴胡应用不当，辨证不确所致，其过当责之于医，不可责之于药”，黄芩性寒，善清少阳相火故为臣配合柴胡，柴芩合用，一散一清，使气郁得达，火郁得发，从而共解少阳枢机不利。法半夏、党参、白术燥湿健脾，降气和胃，有升有降使得阴阳之气相互顺接，气血冲和。生姜、大枣为使益胃气，生津液，和营卫。符教授还常加用延胡索、当归、牡蛎、龙骨等疏肝、平肝之品以增强疗效。

3 黄连阿胶汤治疗阴虚火旺之更年期偏头痛

更年期妇女为偏头痛高发人群，影响妇女的正常生活［14］。符教授认为更年期女性偏头痛发作与其更年期生理特性相关，女子七七，天癸将绝，阴气自半，肾水匮乏，而肾水与心火互相协调、维持生理的阴阳动态平衡。肾水不足，不能制火，心肾不交，心火亢盛，上扰清空，则头痛发作，所以更年期女性的偏头痛，病机多为阴虚火旺所致。正如《素问·五脏生成》篇云“是以头痛巅疾，下虚上实”，下虚者，则肾水亏于下；上实者，则心火亢于上。符教授总结更年期女性偏头痛特点为：多为发作性头痛，受情绪和睡眠的影响，伴心烦口苦，面部烘热，彻夜难眠等一派邪热炽盛之象，同时伴有现脉细、口干等不足之候。予以黄连阿胶汤泻火养阴，黄连阿胶汤出自《伤寒论》少阴病篇，“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。本条论述的为少阴病热化证。少阴热化破坏了“阴平阳秘”的状态，出现心火愈盛而肾水愈虚一系列症状。黄连阿胶汤治疗更年期的研究颇多，无论是黄连阿胶汤治疗更年期失眠、更年期口干［15-16］，还是符教授用黄连阿胶汤治疗更年期头痛，均为方证合一，有是证用是方。方中黄连、黄芩清心肝实火，白芍、阿胶、鸡子黄滋肝肾之阴血、填精固肾。符教授强调临证时一定要识别阴伤和火旺孰轻孰重，从而调整养阴剂和清热剂的比例，如此才能直达病所，药到病除。

4 半夏泻心汤治疗寒热失和之慢性偏头痛

慢性偏头痛指在没有药物过度使用的情况下，至少3个月偏头痛发作每月达到或者超过15 d［3］。符教授认为慢性偏头痛的病机多为中焦痞塞不能升清降浊，湿邪困阻中焦脾胃，气机升降失调，清气不升，脑窍失养，或浊气不降，上扰巅顶，均可导致头痛发作。正如尤在泾在《金匮要略心典》中云“中气既痞，升降失常，于是独阳上逆而呕，独阴下走而肠鸣，是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中。”符教授总结慢性偏头痛临床特点：病程较长，头痛时伴有胃脘胀满，纳呆、恶心呕吐等胃脘部不适症状。脾胃功能失调、中焦斡旋失司、寒热失和是导致慢性偏头痛的主要原因，故用半夏泻心汤加减辛开苦降、寒热平调。半夏泻心汤出自《伤寒论》之“伤寒五六日，呕而发热者……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤”。《金匮要略·呕吐秽下利病》第10条补充“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”一证。方中用辛温药（干姜、半夏）与苦寒药（黄连、黄芩）配伍，一阳一阴，一升一降，一者温脾，一者清胃，相反相成，达到消痞散结，平调寒热，以复脾胃升降之功。党参、大枣、炙甘草补脾胃之气，脾胃气足了，升则升，降则降，所以头痛就能能痊愈。治疗偏头痛符教授处方常常全方无一味治疗头痛药物。他说：头为“诸阳之会”，“清阳之府”，又为髓海所在，居于人体最高位，五脏精华之血，六腑清阳之气皆上注于头，故五脏六腑发生病变，均可直接或间接影响头部而发生头痛，所以治疗少阳枢机不利或少阴热化或中焦痞塞就是治病求本，调理体质。

5 病案举隅

患某，女性，34岁。2017年2月8日初诊。头痛20余年，加重2月余。患者20年前开始出现发作性头痛，每月例假期间发作，发作时偏侧头痛伴乳房胀痛，有时腹泻，服用芬必得有效。2月前患者出现偏头痛发作频繁，每月发作3～4次，疼痛剧烈，VAS评分7～10分，头痛发作时不能活动，不能进食，持续时间4 h至1 d，服用止痛药物效果不佳，在外院诊断为偏头痛，予托吡酯25 mg，口服，每日2次，症状有所好转。3 d前患者受寒后头痛持续发作，疼痛剧烈，右侧颞部跳痛，痛连目眶，恶心呕吐，卧床不起，面色暗滞，畏寒肢冷，舌淡紫，苔薄白，脉沉涩。自觉用布带裹头后疼痛能稍微缓解。西医诊断：偏头痛持续状态，中医诊断：头风。证属风寒入络，瘀阻清窍。诊断：治宜温经散寒，活血通络，乌头汤加减：制川乌 6 g（先煎），麻黄 9 g，白芍 30 g，黄芪10 g，白芷 9 g，川芎 9 g，全蝎 3 g，蜈蚣 1 条，炙甘草 6 g。3剂，每日1剂，水煎服。2017年2月10日二诊：头痛已减大半，精神好转，惟脉沉涩未起，舌紫未退，宿瘀久伏之证，原方去麻黄，川乌减量为3 g，加桃仁10 g，红花6 g。7剂。2017年2月17日三诊：头痛已止，失眠多梦，大便溏薄，苔薄黄微腻，脉弦。予以醋柴胡20 g，黄芩 15 g，法半夏 10 g，党参 15 g，当归 15 g，川芎 10 g，白术15 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣5枚。21剂，水煎服，每日1剂。嘱患者于行经前1周服药，连服7剂，共服用3个月经周期，回访至今患者头痛未再发作。

按语：该患者头痛多年，反复发作，应该属于头风病的范畴。初诊时主要表现为受寒后头痛，根据患者舌苔、脉象辨证为寒凝血瘀之偏头痛。头痛剧烈，持续发作，严重影响生活，需要截断扭转立即止痛，予以乌头汤温经散寒。患者近2个月头痛发作频繁，为内外之风合邪为病而上扰头窍，故处方时符教授通过重用祛外风与息内风药来达到急挫病势，迅速止痛的目的。制川乌、麻黄温经通络止痛；白芷、川芎疏散外风；全蝎、蜈蚣平息内风、解痉止痛，大剂量白芍和甘草合用，不仅酸甘养阴、缓急止痛，还能纠正全方燥烈之性。二诊时患者虽头痛减轻，脉沉涩未起，舌紫未退，符教授认为患者久病入络，予以桃仁、红花取其桃红四物汤之意以活血破瘀，通络止痛。二药相伍，破血逐瘀，通络止痛，瘀祛络通，脑窍清利，其痛自止。三诊时患者头痛虽止，但仍需调理体质，预防偏头痛的发作，结合病史，患者为经性头痛，肝郁脾虚，予以小柴胡汤疏肝健脾，和解止痛。整个治疗过程，灵活变通，发时治标、平时治本，符合符教授一贯主张的“精准辨证”。