《圣济总录》中胸痹心痛方剂的用药及证治规律研究*

蒋银珂 张 琪

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属常州医院，江苏 常州213003）

《圣济总录》原名《政和圣济总录》，是北宋政和年间编著的中医方书，不仅将《内经》《伤寒论》等典籍和当时各家医学论说结合起来形成理论部分，而且汇编了宋及宋以前的民间和内府的大量医方。全书200卷，收录方剂近2万首，将疾病分为66门，包括内、外、妇、儿、五官、针灸、养生、杂治等。

胸痹心痛是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘不得卧为主要证候的一种疾病。病因多为寒邪内侵、饮食失调、年迈体虚和情志失节［1］。张仲景最早对病名“胸痹心痛”提出相关论述，《胸痹心痛短气病脉证治》云“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”［2］。 本文搜集《圣济总录》中治疗胸痹心痛的方剂，采用数据挖掘方法，探讨其用药配伍规律。现报告如下。

1 资 料

1.1 数据来源 收录的方剂选自 《圣济总录》［3］《卷一十九·诸痹门》《卷四十三·心脏门》《卷五十五·心痛门》《卷五十六·心痛门二》《卷五十七·心腹门》《卷六十一·胸痹门》。纳入标准：对《圣济总录》胸痹心痛方剂收录时，功效主治描述包含“胸痹”“心痹”“心痛”“心气痛”“心懊痛”等症状时，均以纳入统计。排除标准：无药物组成或者药物统计不完整的方剂不进行收录。最终收录胸痹心痛方剂242首，其中汤剂109首，丸剂68首，散剂59首，其他6首。

1.2 数据处理 为保证数据挖掘资料的规范性，按照《中华本草》［4］《中药学》［5］对《圣济总录》中的药名进行规范化处理，如“桂”“桂心”规范名称为“肉桂”，“浓朴”规范名称为“厚朴”，“陈橘皮”“橘皮”规范名称为“陈皮”，“青橘皮”规范名称为“青皮”，“芎”规范名称为“川芎”等。

2 方 法

采用频数分析和关联规则分析［6］作为《圣济总录》中胸痹心痛方剂核心药物、药对及中药类别分析的主要方法。其步骤如下：第1步，建立胸痹心痛方剂的Microsoft Excel表格，内容包括方剂名，药物组成，主治症候，用量，药物类别。第2步，将该Excel表格导入IBM SPSS Statistics，进行【描述统计】→【频率】操作，进行核心药物和药物类别的高频统计。第3步，将上一步形成的SPSS Statistics data的.sav文件导入IBM SPSS Modeler数据挖掘软件，通过Apriori算法建模并设置合适的支持度（support）和置信度（confidence）阈值进行核心药对和药别组合关联规则分析。

3 结 果

3.1 核心药物 见表1。选取在《圣济总录》收录的胸痹心痛方剂中出现支持度在10%以上的药物为核心药物，其中出现频次较高的药物有肉桂、当归、干姜、甘草、木香、陈皮、吴茱萸、槟榔、人参、厚朴、附子、桔梗、白术，性味以辛温、辛热为主，多归心、脾二经。

表1 《圣济总录》胸痹心痛方剂核心药物

3.2 核心药对 见表2。使用Apriori算法（其中7%为支持度最低阈值，20%为置信度最低阈值）进行药物强关联分析，得到《圣济总录》胸痹心痛方剂中的核心药对见表2。从表中可以看到干姜-肉桂、当归-肉桂、人参-肉桂、甘草-干姜、甘草-肉桂的支持度和置信度都较高，是《圣济总录》中治疗胸痹时常用的配伍药对。

表2 《圣济总录》胸痹心痛方剂核心药对

3.3 高频药别及关联药别 见表3，表4。从表3药物分类频数分析和表4药别组合关联分析可以看到 《圣济总录》胸痹心痛方剂中温阳药和理气药用药频率最高，温阳-理气配伍使用的比例最高，可见温里祛寒和疏理气机是当时治疗胸痹的主要治法，温阳多用肉桂、干姜、吴茱萸，行气多用木香、陈皮。除此以外，补中益气药和养血活血药也占了较高的用药比例。药别组合（A-B-C）的置信度是以A-B为前项，C为后项，A药和B药出现时，C药同时出现的概率。

表3 《圣济总录》胸痹心痛方剂高频药别

表4 《圣济总录》胸痹心痛方剂药别组合

4 讨 论

4.1 核心药物和药对分析 《圣济总录》胸痹心痛方剂频数分析结果显示，出现频次较高药物中肉桂辛甘大热、补火助阳、散寒止痛，当归甘温质润、补养阴血，干姜温中散寒、健运脾阳，甘草补益心脾之气、调和诸药，木香行气健脾、芳香温通，陈皮行气通痹、健脾燥湿，吴茱萸辛散苦泻、祛寒止痛，槟榔降气破滞，人参助益心气，厚朴理气宽中、化湿开郁，附子益气回阳，温经通络。而从关联规则分析结果看，《圣济总录》里最常用的药对干姜-肉桂，二药都是温里祛寒的辛热药，其他常用药对中，人参-肉桂、甘草-肉桂、甘草-干姜都是温阳药和补气药，辛味药和甘味药的组合，辛甘化阳，补中气之余增加温阳之功；当归-肉桂二药都归心、脾经，合用起补血温经散寒的作用，这些核心药物和核心药对都提示《圣济总录》中治疗胸痹以温阳散寒，补中益气，调畅气机药物为主。

4.2 用药规律及胸痹心痛病机讨论 《圣济总录》中242首胸痹心痛方剂中温阳药、理气药、补气药、补血药使用频次最高，其次才是活血化瘀药、化痰药、利水渗湿药和清热药，从《圣济总录》中药物类别来看，其治法以补虚为主，但又标本兼顾，且认为胸痹心痛的标实以寒凝、气滞为主，瘀血、痰湿为次要，下面对《圣济总录》中胸痹心痛的病机及治法的认识分析如下。

1）病机探讨。关于胸痹心痛的病机，张仲景在《胸痹心痛短气病脉证治》中就提出“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。《圣济总录》中也有相似论断：“胸痹之病。其脉阳微而阴弦。阳虚则知在上焦。阴弦故令胸痹心痛”。二者都认为胸痹心痛是上焦阳虚，阴邪上乘而致。从病机上看，“阳微”为本虚，胸阳不振为主；“阴弦”为标实，包括寒凝、痰湿、瘀血一类病邪［7］，但是从《圣济总录》胸痹心痛方剂用药来看，其认为寒凝为主要致病因素，瘀血和痰湿为次要。而且其治疗胸痹心痛时谨守“阳微阴弦”这一病机关键，“阳微”以补为主，“阴弦”以通为主［8］。

2）重用温阳和理气药的治法分析。心为君主之官，神明之府［9］，心阳充足，心神安静，则邪无得干，若胸阳不振，风寒邪气所乘，寒邪之气，痞而不散，内干经络，发为心痛。心为阳中之阳，中寒则寒必甚，心背彻痛。故多用温阳药，味辛而性温热，辛散而温通［10］，得温里祛寒、温经止痛之效。 即《内经》所谓“寒者热之”之意［11］。肉桂补命门之火，温助全身阳气，《本草求真》中提及肉桂“大补命门之火、益阳治阴”［12］，且肉桂芳香温通，温经通脉，故在《圣济总录》治疗胸痹心痛的温阳药中使用最多。胸痹之病，上焦阳虚，寒气客之，气结在胸，郁而不散。寒凝经脉，气机行运遇阻，从《圣济总录》中大量使用理气药，不仅因为气滞是胸痹心痛中常见实证，气机不畅是致病的重要环节，更是重视气机调畅在人体正常生命活动中的重要性，气机升降出入协调平衡，脏腑功能才能正常活动，生命进程才能正常维系。而《圣济总录》里常将理气药与温阳药配伍使用，温阳药温经通脉，理气药行气化滞，这样寒凝得以温通，气机得以畅达。其中木香、陈皮使用频次较高，二药味辛苦，性温，味辛能行，味苦能降，性温能通行，都有行气止痛、健脾和中之效。

3）使用补益气血药的治法分析。《内经》提出“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。若正气旺盛，寒邪不易乘之。《圣济总录》也提到“心神安静，则邪无得而干，若心气不足。精神衰弱，邪恶之气，因得干止”。故“阳微”除了上焦阳虚，胸阳不振之“微”，也有正气虚衰之意。因此《圣济总录》治疗胸痹心痛时，在强调温阳祛寒，行气通脉之余，也侧重补益中气，扶正祛邪。心主血脉，心气推动血液周流全身，滋养脏腑腠理。心脏正常生理功能的发挥也有赖气的作用，元代朱丹溪《丹溪心法》中就强调气的重要性“五脏六腑之所以相养相生者，亦此也。盛则盈，衰则虚”［13］。甘草和中益气，又能调和诸药，故在《圣济总录》胸痹心痛方剂的补气药中使用次数最多出现，人参大补元气，也经常被使用，另外甘草、人参都是健脾要药，脾主运化，是气血生化之源，为后天之本，脾气健运，则正气充足，寒邪不可干。

成无己《注解伤寒论·卷六·辨厥阴病脉证并治》提到“诸血皆属于心，凡通脉者必先补心益血”［14］。 而《圣济总录》里治疗胸痹心痛时也使用较多的补血药，其中以当归使用居首。《医学启源》描述当归如下“气温味甘，能和血补血”［15］，而且当归为血中气药，推动血行。胸痹之病，寒凝痹阻心脉，气血充沛，血脉才能通利，所以当归在《圣济总录》胸痹心痛方剂中被大量使用，肉桂-当归也是使用率非常高的一组药对，肉桂温阳散寒，温经通脉，当归补血活血，补中有动，二药合用心脉通利，胸痹自缓。

4）辅以其他药物的分析。胸痹之病，阳微阴弦。素体正阳亏虚，寒气客于胸，阴寒凝滞，经脉气血失于阳气温煦，气血运行阻滞，形成气滞和血瘀之证，气机升降不调，水液代谢失常，形成痰湿。故气滞、血瘀和痰湿都是由阳虚和寒邪产生。所以本着“治病求本”的原则，《圣济总录》中胸痹心痛方剂以温阳补虚为主，且其重视气机畅达在人体正常生命活动中的作用，而大量使用理气药，疏通全身气机。除此以外，根据病情标本缓急的程度辅以活血化瘀药、利水渗湿药和化痰药，所以这些类别的药物在方剂中占比相对较少。

5 结 论

依靠数据挖掘对《圣济总录》中胸痹心痛方剂用药及配伍规律的研究，通过对其病机和治法的分析，可以得知《圣济总录》在治疗胸痹心痛时认为“阳微阴弦”是其病机关键，其属本虚标实之证，正阳虚衰、寒邪上乘于心是主要致病因素，瘀血和痰浊是本体虚寒的病理产物。《圣济总录》中胸痹心痛的治疗重视气机调畅在其治疗环节中的作用，治法强调标本兼治，以温阳通脉、疏通气机和补益气血为主，临证根据病证标本缓急程度，辅以活血化瘀和渗利水湿等法。