自拟通瘀消肿汤联合西医综合保守疗法治疗急性粘连性肠梗阻的临床观察

袁玉青 张煜程

（浙江省温州市中西医结合医院，浙江 温州 325000）

粘连性肠梗阻（AIO）作为一种由于腹腔内部分肠体发生粘连而阻碍肠内容物的正常运行与通过的外科急腹症，其发病率可占到各类肠梗阻疾病的45%以上［1］。而腹部手术作为诱发AIO的常见因素，一般可占到全部病例的70%～80%左右［2］。目前对于AIO的治疗方式，主要分为手术治疗与保守性治疗两大类，两种治疗方式在临床应用中均取得了一定的疗效，但对于是否进行手术治疗与何时进行手术治疗的问题，尚存在一定的分歧。同时亦有大量临床研究表明，以西医综合治疗为基础，在中医辨证论治思想的指导下进行中药方剂治疗，可更为有效且迅速地解除患者的梗阻状态［3］。在中医学认识中，肠梗阻可归类于“肠痹”范畴，是指因寒凝、血瘀、湿热等多种因素影响，使胃肠通降功能失司，肠体麻痹，闭塞不通所致，而在肠痹的多种证型中，瘀滞胃肠型肠痹在病因与表现上均与AIO的描述最为相近［4］。基于以上多种原因，笔者开展了自拟通瘀消肿汤联合西医综合保守疗法治疗AIO的研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断参照《急症腹部外科学》［5］对AIO的诊断标准；中医诊断参照《中医外科学》［4］对瘀滞胃肠型肠痹的诊断标准。纳入标准：符合相应的诊断及辨证标准；有腹部手术病史；入院时经局部X线检查提示有气液平面及肠腔扩张；病程在24 h以内，年龄18周岁以上；近1周内未服用可影响实验结果的药物；本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均自愿加入本项临床试验，并签署知情同意书。排除标准：未有明确诊断者；狭窄性肠梗阻者；合并有严重的多系统原发性疾病者；对多种药物发生过敏反应者；合并有明显的抑郁症或严重的嗜酒、吸毒、滥用精神性药物等精神状态异常者；处于妊娠或哺乳期者；过敏性体质或多种药物过敏者。剔除及脱落标准：不符合纳入标准及被误入者；未按医嘱完成全部疗程治疗或所需收集的资料不全而影响疗效或安全性判定者；自行退出及研究过程中发生严重不良反应者。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 临床资料 选取2017年3月至2018年2月就诊于本院的AIO患者86例，按就诊顺序编号后随机分入联合组与基础组各43例。联合组男性27例，女性16 例；年龄 36～67 岁，平均（47.24±15.43）岁；病程 4～16 h，平均（7.72±1.51） h；胆道手术史 10 例，阑尾手术史13例，胃肠手术史9例，妇科手术史11例；梗阻类型为高位梗阻13例，低位梗阻19例，结肠梗阻11例。基础组男性26例，女性17例；年龄35～68岁，平均（46.78±16.15）岁；病程 4～15 h，平均（8.03±1.47） d；胆道手术史9例，阑尾手术史11例，胃肠手术史10例，妇科手术史13例；梗阻类型中高位梗阻14例，低位梗阻20例，结肠梗阻9例。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

1.3 治疗方法 基础组参照 《普通外科疾病诊疗指南》［6］，给予患者西医综合保守疗法进行治疗，其中包括1）常规治疗。严格控制患者的饮食与饮水摄入，使其保持卧床休息，并用留置胃管进行持续性胃肠减压。2）支持性治疗。给予静脉补液以维持机体内的水/电解质及酸碱平衡，并给予肠外营养支持（溶液的糖脂比例为 6∶4，其总热量为 25～30 kcal/kg）。 3）药物治疗。 给予患者静脉泵入醋酸奥曲肽注射液 （北京百奥药业有限责任公司生产，国药准字H20061309），剂量为0.6 g/d。给予患者静脉滴注注射用奥美拉唑钠 （辰欣药业股份有限公司生产，国药准字H20083922），先以40 mg奥美拉唑溶于0.9%氯化钠注射液100 mL中，快速滴注，再以4 mg/h的速度静滴40 mg，早晚各1次。4）对症治疗。每晚睡前排便后给予患者120 mL灌肠液（其溶液配比为50%含量的硫酸镁20 mL、开塞露40 mL、0.9%氯化钠注射液60 mL），将其加热至38℃后，直接注射进入直肠，且在灌肠结束后嘱患者保持平卧位，将臀部抬高休息1 h，使得灌肠液可以得到充分地吸收。联合组在除基础组的治疗外，另给予患者自拟通瘀消肿汤：大黄 15 g，红花 10 g，桃仁 10 g，茯苓 10 g，泽泻 15 g，川芎 10 g，延胡索 10 g，当归 15 g，黄芪 15 g，三七 5 g，炙甘草5 g。每日1剂，水煎浓缩100 mL，早晚经胃管各服1次，每次50 mL，药液温度38～40℃。两组患者均以3 d为1个疗程，共治疗3个疗程，在治疗前和每个疗程结束后设立1次随访，共4次随访。

1.4 观察指标 详细记录和分析治疗前及治疗后各疗程的临床症状及体征变化。1）临床相关症状缓解时间：其中包括自行排气时间、自行排便时间、气液平面消失时间、平均禁食时间。2）临床相关生化指标检查：内皮素（ET）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）。 3）视觉模拟量表（VAS）［6］评分。 4）患者胃肠减压引流液量。

1.5 疗效标准 参考文献［7］拟定。治愈：症状消失，排便通畅，肛门指检通畅。好转：症状减轻，排便欠畅，肛门指检欠畅。未愈：症状与体征均未见改善。

1.6 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料结果以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床相关症状缓解时间比较 见表1。两组患者经治疗后，在自行排气时间、自行排便时间、气液平面消失时间、平均禁食时间上，联合组均优于基础组（P＜0.05）。

表1 两组临床相关症状缓解时间比较（d，±s）

表1 两组临床相关症状缓解时间比较（d，±s）

与基础组比较，△P＜0.05。下同

组 别 气液平面消失时间 平均禁食时间联合组 4.62±0.84△ 6.53±1.26△基础组 6.23±1.15 8.42±1.75 n 43 43自行排气时间 自行排便时间2.45±0.32△ 3.47±0.72△3.83±0.69 5.14±0.93

2.2 两组治疗前后临床相关生化指标比较 见表2。治疗后，联合组患者的ET、TNF-α、IL-6、IL-8水平与治疗前相比，均有显著改善（P＜0.01）；基础组患者各项指标与治疗前相比，有一定程度地改善（P＜0.05）；联合组改善程度优于基础组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后临床相关生化指标比较（±s）

表2 两组治疗前后临床相关生化指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与基础组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 时 间ET（EU/mL） TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L） IL-8（ng/L）联合组 治疗前（n＝43） 治疗后基础组 治疗前0.95±0.21 4.37±1.15 107.28±35.49 57.26±8.31 0.24±0.13**△ 1.46±0.52**△ 48.53±21.36**△ 27.43±3.92**△0.93±0.24 4.46±1.22 105.58±39.42 58.73±8.59（n＝43） 治疗后0.45±0.17* 2.31±0.63* 67.37±28.55* 39.28±4.23*

2.3 两组不同疗程VAS评分比较 见表3。第1、第2疗程治疗后，联合组患者的改善程度优于基础组患者（P＜0.05），第3疗程后，联合组患者的改善程度显著优于基础组（P＜0.01）；同时两组患者VAS评分比较的干预主效应有统计学意义（P＜0.05），其时间主效应亦有统计学意义（P＜0.05），说明患者的VAS评分随时间推移而降低，且两组患者VAS评分的干预因素与时间因素存在交互作用（P＜0.05）。

表3 两组各时间段VAS评分比较（分，±s）

表3 两组各时间段VAS评分比较（分，±s）

组 别 n 治疗前 第1疗程 第2疗程 第3疗程联合组 437.34±2.18 4.79±1.54*△ 2.37±0.86*△ 0.52±0.24*△△基础组 437.58±2.24 5.47±1.82*3.62±1.07* 1.78±0.52*

2.4 两组各时间段胃肠减压引流液量比较 见表4。每个疗程联合组降低程度均优于基础组（P＜0.05）；同时两组患者胃肠减压引流液量比较的干预主效应有统计学意义（P＜0.05），其时间主效应亦有统计学意义（P＜0.05），说明患者的胃肠减压引流液量随时间推移而降低，且两组患者VAS评分的干预因素与时间因素存在交互作用（P＜0.05）。

表4 两组各时间段胃肠减压引流液量比较（mL/d，±s）

表4 两组各时间段胃肠减压引流液量比较（mL/d，±s）

组 别 n 治疗前 第1疗程 第2疗程 第3疗程联合组 431273.35±427.15 574.82±217.04*△ 327.14±125.67*△ 172.54±45.32*△基础组 431254.48±436.33 715.47±282.54 512.64±201.37 315.42±107.53

2.5 两组中医疗效比较 见表5。在总好转率方面，联合组患者与基础组患者相比，只有一定程度地改善（P＜0.05）；而在治愈例数方面，联合组患者与基础组患者相比，有显著的改善（P＜0.01）。

表5 两组中医疗效比较（n）

3 讨 论

AIO作为外科常见的急腹症之一，随着近年来腹部手术患者的增多，发病率表现为逐渐上升的趋势。本病发生较为急骤，可严重影响人们的健康情况，除少数AIO患者属于腹腔内先天性因素而致病外，绝大多数AIO患者均为后天获得性因素所引发，其中又以腹部手术或腹部炎症性疾病最为常见。AIO成为近年来国内外学者研究的热点与重点［8］。现代医学研究发现，在机体发生AIO时，各脏腑功能均会受到一定程度的影响，使局部肠黏膜的屏障功能缺失，而通透性得到增强，从而导致机体内的细菌和内毒素发生易位，由于机体长期处于此种状态，可进一步发生全身性炎症反应综合征（SIRS）或多器官功能障碍综合征（MODS），最终导致患者出现死亡的严重后果［9］。而目前对于AIO的治疗方式，主要分为手术治疗与保守治疗两种，这两种方式各有利弊，前者虽然疗效确切且迅速，但由于多数AIO患者均为腹腔术后并发症，短时间内再次进行手术治疗，可能会导致已存在的粘连程度与范围再次扩大；后者虽然治疗风险较低，但是单纯的西医药物治疗效果并不理想，往往需要在治疗无效的情况下再次进行手术治疗［10］。而对于AIO的保守治疗应遵循控制机体内毒素易位、减缓机体内炎性级联反应过程、恢复胃肠道的正常功能为主的原则，而ET能够准确体现机体内毒素含量的高低，TNF-α、IL-6、IL-8能够充分反映出机体内炎症的严重程度［11］。

肠梗阻可归属于中医学“肠痹”范畴，而其病名最早出现在《素问·痹论》的记载之中，其病因主要是由于风、寒、湿等外邪循经而入或饮食不节等多种因素相互错杂而成［12］。而AIO相当于瘀滞胃肠型肠痹，其病因病机多由于腹部手术后，局部经脉受损，肠体麻痹，气机不通，血行不畅，三焦气化不利，经络闭塞不通所致，且由于多数患者为术后发病，会存在不同程度的气血虚弱的表现，其证为典型的本虚标实之证［4］。所以笔者认为对于AIO的中医治法应从扶正与祛邪两方面着手，其中扶正是指补气养血与行气通络，而祛邪是指活血化瘀与消肿利水。而在自拟通瘀消肿汤的组成上，以大黄为君药，其味苦而性寒，有泻下攻积、逐瘀通经之效，既可荡涤胃肠，又可下逐瘀血；再辅以桃仁与红花，以达活血化瘀之效；茯苓与泽泻有利水消肿之效；川芎与延胡索可行气止痛；黄芪与当归有补气养血之效；三七与炙甘草，能防止活血之药力、缓解诸药之毒性，可达调和诸药之功效［13］。同时现代药物学研究发现，大黄中所含有的大黄酸蒽酮可以增加肠道的蠕动能力，从而改善肠道动力障碍，加速腹腔粘连的吸收［14］；而茯苓具有抗菌、抗炎、利水消肿等作用，以便有效降低TNF-α、IL-6、IL-8 等各项指标的水平［15］；而三七中的有效成分，可以通过其免疫调节作用，调整机体内的细胞因子与补体系统，以便发挥肠黏膜屏障的保护作用［16］。

在治疗效果上，不论是从临床相关生化指标或VAS评分的比较结果分析，还是从临床相关症状缓解时间或胃肠减压引流液量的比较结果分析，抑或从中医疗效的比较结果分析，联合组均优于基础组，说明联合组的治疗方式更适用于AIO患者的治疗。但也存在着诸如辨证不清，药量难以把握，中药药物化学成分复杂等问题。中医学博大精深，继承创新与研究探索是吾辈医者需要坚持不懈的追求。